Asuhan Keperawatan Hepatoma

2.2 Definisi

Karsinoma hepatoseluler atau hepatoma adalah tumor ganas hati primer dan paling sering ditemukan daripada tumor ganas hati primer lainnya seperti limfoma maligna, fibrosarkoma, dan hemangioendotelioma. Hepatocellular Carcinoma (HCC) atau disebut juga hepatoma atau kanker hati primer atau Karsinoma Hepato Selular (KHS) adalah satu dari jenis kanker yang berasal dari sel hati (Misnadiarly, 2007). Hepatoma biasa dan sering terjadi pada pasien dengan sirosis hati yang merupakan komplikasi hepatitis virus kronik. Hepatitis virus kronik adalah faktor risiko penting hepatoma, virus penyebabnya adalah virus hepatitis B dan C. kebiasaan merokok juga dikenali sebagai faktor resiko, khususnya disertai kebiasaan minum minuman keras.

Karsinoma merupakan tumor ganas nomor 2 diseluruh dunia , di Asia Pasifik terutama Taiwan ,hepatoma menduduki tempat tertinggi dari tumor-tumor ganas lainnya. Perbandingan antara laki : wanita sama dengan 4-6: 1. Umur tergantung dari lokasi geografis. Terbanyak mengenai usia 50 tahun. Di Indonesia banyak dijumpai pada usia kurang dari 40 tahun bahkan dapat mengenai anak-anak.

2.3 Etiologi

Belum diketahui penyebab penyakit ini secara pasti, tapi dari kajian epidemiologi dan biologi molekuler di Indonesia sudah terbukti bahwa penyakit ini berhubungan erat dengan sirosis hati, hepatitis virus B aktif ataupun hepatitis B carrier, dan hepatitis virus C dan semua mereka ini termasuk ke dalam kelompok orang-orang yang berisiko tinggi untuk mendapatkan kanker hati ini.

Tumor metastasis dari tempat primer lain ditemukan dalam hati pada sekitar separuh dari seluruh kasus kanker stadium lanjut. Tumor maligna pada akhirnya cenderung mencapai hati melalui system portal atau saluran limfatik, atau melalui perluasan langsung dari tumor abdominal. Lebih lanjut, hati merupakan tempat ideal bagi kelangsungan hidup sel-sel maligna ini. Biasanya bukti pertama adanya kanker dalam organ abdomen adalah manifestasi mestastasis hati dan tanpa melakukan operasi eksplorasi atau autopsi tumor primer tidak pernah dapat teridentifikasi.
2.4  Patofisiologi

Hepatoma 75 % berasal dari sirosis hati yang lama/menahun. Khususnya yang disebabkan oleh alkoholik dan post nekrotik. Pedoman diagnostik yang paling penting adalah terjadinya kerusakan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Pada penderita sirosis hati  yang disertai pembesaran hati mendadak. Matastase ke hati dapat terdeteksi pada lebih dari 50 % kematian akibat kanker.

Diagnosa sulit ditentukan, sebab tumor biasanya tidak diketahui sampai penyebaran tumor yang luas, sehingga tidak dapat dilakukan reseksi lokal lagi.

Stadium Hepatoma

-          Stadium I : Satu fokal tumor berdiameter < 3 cm

-          Stadium II : Satu fokal tumor berdiameter > 3 cm. Tumor terbatas pada segment I atau multi-fokal tumor terbatas padlobus kanan atau lobus kiri hati.

-          Stadium III : Tumorpada segment I meluas ke lobus kiri (segment IV) atau ke lobus kanan segment V dan VIII atau tumordengan invasi peripheral ke sistem pembuluh darah (vascular) atau pembuluh empedu (biliary duct) tetapi hanya terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri hati.

-          Stadium IV :Multi-fokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan dan lobus kiri hati. atau tumor dengan invasi ke dalam pembuluh darah hati (intra hepaticvaskuler ) ataupun pembuluh empedu (biliary duct) atau tumor dengan invasi ke pembuluh darah di luar hati (extra hepatic vessel) seperti pembuluh darah vena limpa (vena lienalis) atau vena cava inferior-atau adanya metastase keluar dari hati (extra hepatic metastase)

2.5 Tanda dan Gejala

Manifestasi dini penyakit keganasan pada hati mencakup tanda-tanda dan gejala gangguan nutrisi seperti penurunan berat badan yang baru saja terjadi, kehilangan kekuatan, anoreksia dan anemia. Nyeri abdomen dapat ditemukan, disertai dengan pembesaran hati yang cepat serta permukaan yang teraba ireguler pada palpasi. Gejala ikterus hanya tejadi jika sluran empedu yang besar tersumbat oleh tekanan nodul malignan dalam hilus hati. Asites timbul setelah nodul tersebut menyumbat vena portal atau bila jaringan tumor tertanam dalam rongga       peritoneal.

2.6 Pemeriksaan Diagnostik

Diagnosis kanker hati di buat berdasarkan tanda-tanda dan gejala klinis, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, laboratorium serta radiologi. Peningkatan kadar bilirubin, alkali fosfatase, asparat aminotransferase (AST: Glutamic Oxalocetic transaminase [SGOT] dan lactic dehidrogenase [LDH] dapat terjadi. Leukositosis, eritrositosis, hiperkalsemia, hipoglikemia dan hiperkolesterolemia jug dapat terlihat dalam pemeriksaan laboratorium. Kadar Alfa fetrptein serum yang berfungsi sebagai penanda tumor akan mengalami kenaikan yang abnormal pada 30% dan 40% penderita kanker hati. Kadar antigen karsinoembrionik yang berfungsi sebagai penanda kanker saluran cerna dapat meningkat. CEA dan AFP secara bersama-sama dapat membantu membedakan antara tumor metastasis hati dan kanker primer hati.

Banyak pasien tumor primer hati yang telah mengalami metastasis pada saat diagnosis ditegakkan. Metastasis terutama terjadi pada paru meskipun juga dapat ditemukan pada kelenjar limfe regional, kelenjar adrenal, tulang, ginjal, jantung, pancreas dan lambung.

Pemeriksaan radiologi, pemindai hati, pemindai CT, USG, MRI dan laparoskopi menjadi bagian dalam menegakkan diagnosa dan menentukan derajat atau luas penyakit kanker tesebut.

2.7 Penatalaksanaan

Pemilihan terapi kanker hati ini sangat tergantung pada hasil pemeriksaan radiologi dan biopsi. Sebelum ditentukan pilihan terapi hendaklah dipastikan besarnya ukuran kanker,lokasi kanker di bahagian hati yang mana, apakah lesinya tunggal (soliter) atau banyak (multiple), atau merupakan satu kanker yang sangat besar berkapsul, atau kanker sudah merata pada seluruh hati, serta ada tidaknya metastasis (penyebaran) ke tempat lain di dalam tubuh penderita ataukah sudah ada tumor thrombus di dalam vena porta dan apakah sudah ada sirrhosis hati. Tahap penatalaksanaan dibagi menjadi dua yaitu tindakan non-bedah dan tindakan bedah.

a)      Tatalaksana Non Bedah

Meskipun reseksi tumor hati dapat dilakukan pada beberaa pasien, sirosi yang mendasari keganasan penyakit ini akan meningkatkan resiko pada saat dilakukan pembedahan. Terapi radiasi dan kemoterapi telah dilakukan untuk menangani penyakit malignan hati dengan derajat keberhasilan yang bervariasi. Meskipun terapi ini dapat memperpanjang kelangsungan hidup pasien dan memperbaiki kualitas hiduo pasien dengan cara mengurangi rasa nyeri serta gangguan rasa nyaman, namun efek utamanya masih bersifat paliatif.

Terdapat beberapa jenis tatalaksana non bedah yaitu terapi radiasi, kemoterapi, dan drainase bilier perkutan.

Pada terapi radiasi nyeri dan gangguan rasa nyaman dapat dikurangi secara efektif dengan terapu radiasi pada 70% dan 90 % penderita. Gejala anorexia, kelemahan dan panas juga berkurang dengan terapi ini. Injeksi Etanol Perkutan (Percutaneus Etanol Injeksi = PEI) Pada kasus-kasus yang menolak untuk dibedah dan juga menolak semua tindakan atau pasien tidak mampu membiayai pembedahan dan tak mampu membiayai tindakan lainnya maka tindakan PEI-lah yang menjadi pilihan satu-satunya. Tindakan injeksi etanol perkutan ini mudah dikerjakan, aman, efek samping ringan, biaya murah, dan hasilnya pun cukup memberikan harapan.

Kemoterapi telah digunakan untuk mempebaiki kualitas hidup pasien dan memperpanjang kelangsungan hidupnya. Bentuk terpi ini juga dapat dilakukan sebagai terapi ajufan setelah dilakukan reseksi tumor hati. Kemoterapi sistemik dan kemoterapi infuse regional merupakan dua metode yang digunakan untuk memberikan preparat antineoplastik kepada pasien tumor primer dan metastasis tumor hati.

Drainase Bilier perkutan atau drainase transhepatik digunakan untuk melakukan pintasan saluran empedu yang tersumbat oleh tumor hati, pankreas atau saluran empedu pada pasien tumor yang itdak dapat di operasi atau pada pasien yang dianggap beresiko. Dengan bantuan fluoroskopi, sebuah kateter dimasukkan melalui dinding abdomen dengan melewati lokasi obstruksi kedalam duodenum. Prosedur ini  dikerjakan untuk membentuk kembali system drainase bilier, mengurangi tekanan serta rasa nyeri karena penumpukan empedu akibat obstruksi, dan meredakan gejala pruritus serta ikterus. Sebagai hasil dari prosedur ini, pasien merasa lebih nyaman, dan kualitas hidup serta kelangsungan hidupnya meningkat. Selma beberapa hari setelah di pasang, kateter tersebut di buka untuk drainase eksternal. Cairan empedu yang mengalir keluar diobservasi dengan ketat untuk mengetahui jumlah, warna dan adanya darah serta debris.(Brunner & Suddarth, 2002)

b)      Tatalaksana Bedah

Lobektomi hati untuk penyakit kanker dapat sukses dikerjakan apabila tumor primer hati dapat dilokalisir atau pada kasus metastasis, apabila lokasi lokasi primernya dapat dieksisi seluruhnya dan metastasis terbatas. Meskipun demikian, metastasis kedalam hati jarang bersifat terbatas atau soliter. Dengan mengandalkan pada kemampuan sel-sel hati untuk beregenerasj, sebagian dokter bedah telah melakukan pengangkatan 90% dari organ hati dengan hasil yang baik. Meskipun demikian, adanya sirosis akan membatasi kemampuan hati untuk beregenerasi.

Transplantasi hati meliputi pengangkatan total hati yang sakit dengan menggantikan hati yang sehat. Pengangkatan hati yang sakit akan menyediakan tempat bagi hati yang baru dan memungkinkan rekonstruksi anatomis vaskuler hati serta saluran bilier mendekati keadaan normal. Transplantasi hati ini digunakan untuk mengatai penyakit hati stadium-terminal yang mengancam jiwa penderitanya setelah bentuk terapi yang lain tidak mampu menanganinya. Keberhasilan transplantasi tergantung keberhasilan terapi imunosupresi. (Brunner & Suddarth, 2002)

2.8 Komplikasi dan Penanganan

Komplikasi yang sering terjadi pada sirosis adalah asites, perdarahan saluran cerna bagian atas, ensefalopati hepatika, dan sindrom hepatorenal. Sindrom hepatorenal adalah suatu keadaan pada pasien dengan hepatitis kronik, kegagalan fungsi hati, hipertensi portal, yang ditandai dengan gangguan fungsi ginjal dan sirkulasi darah Sindrom ini mempunyai risiko kematian yang tinggi. Terjadinya gangguan ginjal pada pasien dengan sirosis hati ini baru dikenal pada akhir abad 19 dan pertamakali dideskripsikan oleh Flint dan Frerichs. Penatalaksanaan sindrom hepatorenal masih belum memuaskan, masih banyak kegagalan sehingga menimbulkan kematian. Prognosis pasien dengan penyakit ini buruk.

Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan pengkajian di atas maka diagnosa keperawatan yang sering muncul adalah:

1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan adanya penurunan ekspansi paru (ascites dan penekanan diafragma)


2. Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen berhubungan dengan adanya penumpukan cairan dalam rongga abdomen (ascites).


3. Gangguan nutrisi : Kurang dari kebutuhan  berhubungan dengan tidak adekuatnya asupan nutrisi.


4. Ansietas berhubungan dengan pembesaran abdomen

1. Intervensi Keperawatan

No	Diagnosa	Tujuan	Kriteria	Intervensi	Rasional
1	Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan adanya penurunan ekspansi paru (ascites dan penekanan diafragma)	Setelah dilakukan tindakan keperawatan  diharapakan pernapasan efektif kembali	Tidak mengeluh sesak napas, RR 20 – 24 X/menit. Hasil Lab BGA  Normal	a.Pertahankan Posisi semi fowlerb. Observasi gejala kardinal dan monitor tanda – tanda ketidakefektifan pola napasc. Berikan penjelasan tentang penyebab sesak dan motivasi utuk membatasi aktivitas d. Kolaborasi dengan tim medis (dokter) dalam pemberian diuretik, batasi asupan cairan, dan punctie aspirasi asites	a. Posisi ini memungkinkan tidak terjadinya penekanan isi perut terhadap diafragma sehingga meningkatkan ruangan untuk ekspansi paru   yang maksimal. Disamping itu posisi ini juga mengurangi peningkatan volume darah paru sehingga memperluas ruangan yang dapat diisi oleh udarab. Pemantau lebih dini terhadap perubahan yang terjadi sehingga dapat diambil tindakan penanganan segerac. Pengertian klien akan mengundang partispasi klien dalam mengatasi permasalahan yang terjadi d.untuk meneurangi asites dan cairan dalam cavum pleura sehingga pola nafas kembali norma (16-20x/menit)
2.	Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen berhubungan dengan pereganggan capsul glyser	Setelah dilakukan tindakkan keperawatan  diharapakn nyeri dapat berkurang atau Pasien bebas dari nyeri	Tidak mengeluh nyeri abdomen, tidak meringis, Nadi 70 – 80 x/menit	a.Lakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik (perhatikan fungsi faal hepar)b. Atur posisi klien yang enak sesuai dengan  keadaanc. Awasi respon emosional klien terhadap proses nyeri d.Ajarkan teknik pengurangan nyeri dengan teknik  distraksi e. Observasi tanda-tanda vital	a. Analgesik bekerja mengurangi reseptor nyeri dalam mencapai sistim saraf sentralb. Dengan posisi miring ke sisi yang sehat disesuaikan dengan gaya gravitasi,maka dengan miring kesisi yang sehat maka terjadi pengurangan  penekanan sisi yang sakitc. Keadaan emosional mempunyai dampak pada kemampuan klien untuk         menangani nyeri d. Teknik distraksi merupakan teknik pengalihan perhatian sehingga mengurangi emosional dan kognitif e. Deteksi dini adanya kelainan
3.	Gangguan nutrisi : Kurang dari kebutuhan  berhubungan dengan tidak adekuatnya asupan nutrisi	Kebutuhan nutrisi terpeniuhi	berat badan naik, klien mau mengkonsumsi makanan yang di sediakan	a.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian vitaminb. Jelaskan pada klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh dan diit yang di tentukan dan tanyakan kembali apa yang telah di jelaskanc. Bantu klien dan keluarga mengidentifikasi  dan memilih makanan yang mengandung kalori dan protein tinggi d. Identifikasi busana klien buat padan yang ideal dan tentukan kenaikan berat badan yang diinginkan berat badan ideal e. Sajikan makanan dalam keadaan menarik dan hangat f.Anjurkan pada klien untuk menjaga kebersihan mulut g.Monitor kenaikan berat badan	a. Dengan pemberian vitamin membantu proses metabolisme, mempertahankan fungsi berbagai jaringan dan membantu pembentukan sel barub. Pengertian klien tentang nutrisi mendorong klien untuk mengkonsumsi makanan sesuai diit yang ditentukan dan umpan balik  klien tentang penjelasan merupakan tolak ukur penahanan klien  tentang nutrisic. Dengan mengidentifikasi berbagai jenis makanan yang telah di tentukan d.Diharapkan klien kooperatif e. Dengan penyajian yang menarik diharapkan dapat meningkatkan selera    makan f. Dengan kebersihan mulut menghindari rasa mual sehingga diharapkan menambah rasa g. Dengan monitor  berat badan merupakan sarana untuk mengetahui perkembangan asupan nutrisi klien
4.	Ansietas berhubungan dengan pembesaran abdomen	Setelah dilakukan tindakan perawatan diharapkan cemas berkurang	Klien tenang, klien mampu bersosialisasi	a.Berikan dorongan pada klien untuk mendiskusikan perasaannya mengemukakan persepsinya tentang kecemasannyab. Jelaskan pada klien setiap melakukan prosedur baik keperawatan maupun tindakan medis.c. Kolaborasi dengan dokter untuk penjelasan tentang penyakitnya	a. Membantu klien dalam memperoleh kesadaran dan memahami keadaan diri yang sebenarnyab. Dengan penjelasan diharapkan klien kooperatif dan mengurangi kecemasan klienc. Dengan penjelasan dari petugas kesehatan akan menambah kepercayaan terhadap apa yang dijelaskan sehingga cemas klien berkurang