meta charset='utf-8'/> Asuhan Keperawatan Hernia Nukleus Pulposus (HNP) | Kumpulan Asuhan Keperawatan
Home » » Asuhan Keperawatan Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

Asuhan Keperawatan Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

Written By Unknown on Selasa, 17 Juni 2014 | 07.00

2.1    Definisi

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI)adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus ) atau nucleus pulposus yang terlepas sebagian tersendiri di dalam kanalis vertebralis (ruptur discus).

Diskus intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu; nukleus pulposus yang terdiri dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblast dan dibentuk oleh anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus yang terdiri dari jaringan pengikat yang kuat.

Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebral pada daerah lumbosakral, hal ini biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal ini biasa berhubungan dengan beberapa luka pada tulang belakang atau oleh tekanan yang berlebihan, biasanya disebabkan oleh karena mengangkat beban/ mengangkat tekanan yang berlebihan (berat). Hernia diskus lebih banyak terjadi pada daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal tapi kasusnya jarang terjadi. HNP sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi terjadi dengan umur setelah 20 tahun. (Candra, )

Menjebolnya (hernia) nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis. Menjebolnya sebagian dari nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat dari foto roentgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl. Robekan sirkumferensial dan radikal pada nucleus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus schomorl merupakan kelainan mendasari “low back pain”sub kronik atau kronik yang kemudian disusun oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai khokalgia atau siatika

2.2    Etiologi

Diskus intervertebralis merupakan jaringan yang terletak antara kedua tulang vertebra, dilingkari oleh anulus fibrosus yang terdiri atas jaringan konsentrik dan fibrokartilago dimana di dalamnya terdapat susbtansi setengah cair.Nukleus pulposus terdiri dari jaringan kolagen yang hiperhidrasi dengan protein polisakarida yang tidak mempunyai saraf sensoris. Herniasi terjadi oleh karena adanya degenerasi atau trauma pada anulus fibrosus yang menyebabkan protrusi dari nukleus pulposus. Herniasi terjadi pada daerah kostalateral yang menyebabkan ligamentum longitudinal posterior tergeser dan menekan akar saraf yang keluar sehingga menimbulkan gejala skiatika. Herniasi dapat juga terjadi kea rah posterior yang hanya menyebabkan gejala nyeri punggung bawah. Kelainan ini jarang menyebabkan kompresi. Herniasi dapat pula terjadi ke atas ke bawah melalui lempeng tulang rawan korpus vertebra untuk membentuk nodus Schmorl.

Klik DISINI LANGSUNG DAPAT Rp. 50.000,-

2.3    Patofisiologi

Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi diskus invertebralis, kandungan air diskus berkursang bersamaan dengan bertambahnya usia. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi diskus invertebralis melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. Pada umumnya harniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih mobil ke yang kurang mobil (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis) (Sylvia,1991, hal.249).

Sebagian besar dari Hernia diskus invertebralis terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1. arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.

Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil.

Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak langsung pada diskus inter vertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan transaksi nukleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah herniasi.

2.4    Manifestasi klinis

Biasanya keluhan dan gejala herniasi discus intervertebralis tergantung kepada materi discus yang menonjol keluar atau mengalami herniasi. Herniasi vertebra lumbalis biasanya menyebabkan nyeri punggung bawah dengan atau tanpa disertai skiatika atau mungkin hanya berupa nyeri punggung bawah yang bersifat kronis dengan skiatika dimana nyeri menjalar mulai dari punggung bawah ke bokong sampai ke tungkai bawah. Gejala klinis yang dapat ditemukan :

  1. Nyeri punggung bawah yang hebat, mendadak, menetap beberapa jam sampai beberapa minggu secara perlahan-lahan.

  2. Skiatika berupa rasa nyeri hebat pada satu atau dua tungkai sesuai dengan distribusiakar saraf dan menjadi hebat bila batuk, bersin atau membungkuk.

  3. Parestesia yang hebat dapat disertai dengan skiatika sesuai dengan distribusi saraf dan mungkin terjadi sesudah gejala nyeri saraf menurun.

  4. Deformitas berupa hilangnya lordosis lumbal atau skoliosis oleh karena spasme otot lumbal yang hebat.

  5. Mobilitas gerakan tulang berkurang. Pada stadium akut gerakan pada bagian lumbal sangat terbatas, kemudian muncul nyeri pada saat ekstensi tulang belakang.

  6. Nyeri tekan pada daerah herniasi dan pada daerah paravertebral atau bokong.

  7. Uji menurut Lasque-leg Raising (SLR). Tes ini akan menunjukkan derajat terbatasnya dan besarnya tekanan pada akar saraf.

  8. Tes tegangan saraf femoral. Pada herniasi diskus vertebra L-3/4, fleksi pada sendi lutut secara pasif dalam posisi telungkup akan menyebabkan nyeri pada paha bagian depan.

  9. Gejala neurologis pada tungkai, berupa kelemahan otot, perubahan refleks dan perubahan sensoris yang mengenai akar saraf.

2.5    Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan pada penderita dengan kecurigaan adanya herniasi diskus berupa:

  1. Pemeriksaan klinik pada punggung, tungkai dan abdomen. Pemeriksaan rektal dan vaginal untuk menyingkirkan kelainan pada pelvis.

  2. Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah :

  1. Foto polos

Foto polos posisi AP dan lateral dari vertebra lumbal dan panggul (sendi sakroiliaka). Foto polos bertujuan untuk melihat adanya penyempitan diskus, penyakit degeneratif, kelainan bawaan dan vertebra yang tdak stabil.(spondililistesis) Pemakaian kontras Foto rontgen dengan memalai zat kontras terutama pada pemeriksaan miolegrafi radikuografi, diskografi serta kadang-kadang diperlukan venografi spinal.

  1. MRI

Merupakan pemeriksaan non-invasif, dapat memberikan gambaran secara seksional pada lapisan melintang dan longitudenal.

  1. Scanning

Scanning tulang dilakukan dengan mengggunakan bahan radioisotop (SR dan F)>Pemeriksaan ini terutama untk menyingkirkan kemungkinan penyakit paget.

2.6    Pengobatan
Tindakan pengobatan yang dapat diberikan tergantung dari keadaan, yaitu :

  1. Pengobatan konservativ pada lesi diskus akut

Istirahat sempurna ditempat tidur, 1-2 minggu dengan pemberian analgesik yang cukup. Kadang-kadang diperlukan obat-obatan untukl mencegah spasme, pemanasan lokal atau anastesia lokal paravertebra. Penderita tidur pada alas yang keras. Pada saat ini idak diperbolehkan latihan sama sejali, bila pendeita dirawat dapat dianjurka untuk mrnggunakan traksi. Pada fase akut dapat diberikan jaket plaster dari politen selama 2-3 minggu. Injeksi epidural dengan 0,5 % prokain dalam 50 cc NaCl fisiologis. Dapat dimulai latihan lumbal secara hati-hati apabila fase akut berakhir setelah 2-3 minggu.

  1. Pengobatan konservatif pada fase subakut dan kronik,

Fisioterapi Latihan fleksi dan ekstensi tlang belakang yang mungkin didahului dengan disterni gelombang pendek. Mobilisasi penderita dapat dilakukan dengan manipulasi yanghati-hati tanpa anstesia, Instruksi untuk mempergunakan posisi yang benar dan disiplin terhadap gerakan punggung yaitu membungkuk dan mengangkat barang. Pemakaian alat bantu lumbosakral Berupa korset dan penyangga. Traksi lumbal yang bersifat intermiten.

  1. Tindakan operatif

Tindakan dilakukan pada keadaan-keadaan seperti kelainan pada kauda ekuina disertai dengan kelemahan hebat, bersifat bilateral, gangguan dan kelemahan pada sfingter usus dan kandung kemih. Adanya analgesia pelana pada bokong dan daerahj perineal. Kelemahan otot yang progresif oleh karena tekanan pada saraf atau adanya tanda-tanda atrofi pada otot yag dipersarafi. Adanya skiatika yang menetap dengan gejala neurologis, tidak menghilang dengan terapi konservatif dan waktu patokan biaanya 6 minggu. Adanya lesi yang hebat disertai kelainan bawaan atau spondilitis yang hebat. Cara operasi dapat dilakukan secara terbuka tapi akhir-akhir ini operasi pada herniasi diskus dilakukan secara tertutup dengan mempergunakan alat dan teropong.

KLIK DISINI LANGSUNG DAPAT Rp. 50.000,-

Diagnosa keperawatan

  1. Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervetebralis

  2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia

  3. Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya fungsi

  4. Perubahan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat

  5. Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia

  6. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama

Intervensi dan Rasional

1. Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervetebralis
Tujuan         : Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi
Kriteria hasil :

- Klien mengatakan tidak terasa nyeri.
- Lokasi nyeri minimal
- Keparahan nyeri berskala 0
- Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai)











IntervensiRasional


  • Kaji keluhan nyeri, lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus / yang memperberat. Tetapkan skala 0 – 10


  • Pertahankan tirah baring, posisi semi fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi, posisi telentang

  • Gunakan logroll (papan) selama melakukan perubahan posisi

  • Batasi aktifitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan

  • Berikan relaksan otot yang diresepkan, analgesik, dan agen antiinflamasi dan evaluasi keefektifan


  • Tindakan penghilangan rasa nyeri noninvasif dan nonfarmakologis (posisi, balutan (24-48 jam), distraksi dan relaksas



  • Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan.


  • Untuk menghilangkan stres pada otot-otot punggung


  • Logroll (Papan) mempermudah melakukan mobilisasi

  • Untuk menghindari adanya cidera


  • Agen-agen ini secara sistematik menghasilkan relaksasi umum dan menurunkan inflamasi.


  • Tindakan ini memungkinkan klien untuk mendapatkan rasa kontrol terhadap nyeri.



  1.  Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
    Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
    Kriteria hasil :
    - Tidak terjadi kontraktur sendi
    - Bertabahnya kekuatan otot
    - Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas












IntervensiRasional


  • Berikan / bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif

  • Berikan perawatan kulit dengan baik, masase titik yang tertekan setelah rehap perubahan posisi. Periksa keadaan kulit dibawah brace dengan periode waktu tertentu.

  • Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai progran dan efektivitasnya


  • Rujuk pasien untuk konsultasi psikologis bila kelemahan motorik, sensorik, dan fungdi seksual terjadi permanen


  • Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien



  • Dapat meningkatkan kemampuan pasien untuk melakukan rentang gerak pasif dan aktif

  • Untuk menghindari adanya tekanan pada area penonjolan tulang


  • Penggunaan analgetik yang berlebihan dapat menutupi gejala, dan ini menyulitykan defisit neurologis lebih lanjut

  • Pasien yang mengalami kehilangan fungsi tubuh permanen akan merasa sedih. Semakin besar makna kehilangan, semakin dalam lama reaksi kesedihan ini dialami.

  • Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan



  1.  Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya fungsi
    Tujuan : Rasa cemas klien akan berkurang/hilang.

Kriteria hasil :
- Klien mampu mengungkapkan ketakutan/kekuatirannya.
- Respon klien tampak tersenyum.











IntervensiRasional


  • Berikan lingkungan yang nyaman


  • Catat derajat ansietas


  • Libatkan keluarga dalam proses keperawatan


  • Diskusikan mengenai kemungkinan kemajuan dari fungsi gerak untuk mempertahankan harapan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari

  • Berikan support sistem (perawat, keluarga atau teman dekat dan pendekatan spiritual)

  • Reinforcement terhadap potensi dan sumber yang dimiliki berhubungan dengan penyakit, perawatan dan tindakan



  • Menurunkan stimulasi yang berlebihan dapat mengurangi kecemasan


  • Pemahaman bahwa perasaan normal dapat membantu klien meningkatkan beberapa perasaan control emosi.

  • Peran serta keluarga sangat membantu dalam menentukan koping

  • Menunjukkan kepada klien bahwa dia dapat berkomunikasi dengan efektif tanpa menggunakan alat khusus, sehingga dapat mengurangi rasa cemasnya.

  • Dukungan dari bebarapa orang yang memiliki pengalaman yang sama akan sangat membantu klien.

  • Agar klien menyadari sumber-sumber apa saja yang ada disekitarnya yang dapat mendukung dia untuk berkomunikasi.



  1.  Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi, nyeri
    Tujuan : Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
    Kriteria hasil
    - Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
    - Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan












IntervensiRasional


  • Monitor kemampuan dan tingkat

kekurangan dalam melakukan

perawatan diri

  • Beri motivasi kepada klien untuk tetap

melakukan aktivitas dan beri bantuan

dengan sungguh-sungguh

  • Hindari melakukan sesuatu untuk klien

yang dapat dilakukan klien sendiri,

tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

  • Berikan umpan balik yang positif untuk

setiap usaha yang dilakukannya atau

keberhasilannya

  • Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi



  • Membantu dalam

mengantisipasi/merencanakan

pemenuhan kebutuhan secara

individual

  • Meningkatkan harga diri dan

semangat untuk berusaha terus-

menerus

  • Klien mungkin menjadi sangat

ketakutan dan sangat tergantung

meskipun bantuan yang

diberikan bermanfaat dalam

mencegah frustasi, adalah penting

bagi klien untuk melakukan

sebanyak mungkin untuk diri-

sendiri untuk mepertahankan harga

diri dan meningkatkan pemulihan

  • Meningkatkan perasaan makna diri

dan kemandirian serta mendorong

klien untuk berusaha secara

kontinyu

  • Memberikan bantuan yang mantap

untuk mengembangkan rencana

terapi dan mengidentifikasi

kebutuhan alat penyokong khusus


  1.  Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan

yang tidak adekuat
Tujuan : Klien tidak mengalami konstipasi
Kriteria hasil :

-          Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat

-          Konsistensifses lunak

-          Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )

-          Bising usus normal ( 15-30 kali permenit )











IntervensiRasional


  • Berikan penjelasan pada klien dan keluarga

tentang penyebab konstipasi

  • Auskultasi bising usus


  • Anjurkan pada klien untuk makan

maknanan yang mengandung serat

  • Berikan intake cairan yang cukup (2 liter

perhari) jika tidak ada kontraindikasi

  • Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan

Klien

  • Kolaborasi dengan tim dokter dalam

pemberian pelunak feses (laxatif,

suppositoria, enema)


  • Klien dan keluarga akan mengerti

tentang penyebab obstipasi

  • Bising usus menandakan sifat

aktivitas peristaltik

  • Diit seimbang tinggi kandungan serat

merangsang peristaltik dan eliminasi

reguler

  • Masukan cairan adekuat membantu

mempertahankan konsistensi feses

yang sesuai pada usus dan membantu

eliminasi reguler

  • Aktivitas fisik reguler membantu

eliminasi dengan memperbaiki tonus

otot abdomen dan merangsang nafsu

makan dan peristaltik

  • Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi



  1. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
    Tujuan : Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
    Kriteria hasil :
    - Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
    - Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
    - Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka












IntervensiRasional


  • Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin

  • Rubah posisi tiap 2 jam


  •  Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol

  • Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi

  •  Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi


  • Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit



  • Meningkatkan aliran darah kesemua daerah


  • Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

  • Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol

  • Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler


  • Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan


  • Mempertahankan keutuhan kulit

Share this article :

58 komentar:

  1. Terima kasih untuk berbagi informasi , informasi itu sangat informatif dan membantu

    BalasHapus
  2. Minyak Sampar Angin. Sangat efektif mengobati : syaraf kejepit, pegal linu, nyeri pinggang, terkilir, retak tulang, salah urat, keseleo, vertigo, stroke, asam urat, melancarkan peredaran darah, kaku leher, pegal-pegal, kecapaian, dll. Harga Rp. 189.500,- (30 ml). Permata Depok Regency Cluster Jade E20/17 Depok. Hp. 0856 910 910 09 (PIN BB : 266B8265). http://faneliaherbs1.wordpress.com ; faneliaherbs@yahoo.com.

    BalasHapus
  3. It is very obvious that Hernia The nucleus pulposus is a very rare but dangerous diseases, which can easily leave one completely paralyzed or rather lower someones ability to do anything. The image clearly shows how the disc is, and that shows the extent of damage that this may cause. Creating awareness about it shall very much help many. Leather Office Dustbin Thanks

    BalasHapus
  4. Congratulations reactivities ,, highly awaited new information from this site
    Good luck !!

    obat epilepsi tradisional
    obat leukosit tinggi herbal

    BalasHapus
  5. Informasi yang manarik dan bermanfaat tentunya bisa berguna untuk kita semua, terimakasih untuk informasibta, semoga sulses terus, dan kami tunggu informasi terbarunya ya gan!!
    Obat Asam Lambung Terbaik di Apotek No. 1 di Indonesia 100% Alami
    Obat Gagal Ginjal Akut Paling Ampuh, 100% Alami & Terbukti Manjur
    Obat Tinea Pedis Herbal Terbaik 100% Alami Manjur

    BalasHapus
  6. The latest information we are waiting for lho..semoga what is given can be useful
    Terimakash..success always everything..salam know

    obat kista coklat tradisional
    obat darah rendah tradisional ampuh

    BalasHapus
  7. Moving and Packing, Loading, transportation, unpacking, unloading, rearranging goods and furniture or other households take time and make it people tired. Now, we are here to remove your tiredness and tension because we have great quality services for you that provide awaypackersmovers.in you comfort and ease. Everyone wants to get the hassle-free and safe execution of removal process with no damages of goods in the transit. There are lots of professional Packers and Movers Company in India and our company is one of the best leading Away Packers and Movers Company. We provide services such as household and residential relocation, office and corporate relocation and international movements, industrial goods shifting etc. With these helpful services we commit to our customers to complete whole process from packing to loading and unloading to unpacking and rearranging.
    Away Packers and Movers
    Packers and Movers Chandigarh
    Packers and Movers Noida
    Packers and Movers Faridabad
    Packers and Movers Ghaziabad
    Packers and Movers Navi Mumbai
    Packers and Movers Thane
    Packers and Movers Guwahati
    Packers and Movers Kolkata

    BalasHapus
  8. I really enjoy simply reading all of your weblogs. Simply wanted to inform you that you have people like me who appreciate your work. Definitely a great post.
    obatmataminus.aldotter.com

    BalasHapus
  9. Semoga informasinya membantu gan dan tunggu info selanjutnya dan salam sehat.
    http://obatinfeksikelaminwanita.walatragamat.com/

    BalasHapus
  10. Thank you for sharing this amazing article. The information you share can be very useful for us, Many lessons and lessons we can take from this article you created.
    Cara Mengobati Luka Tersiram Air Panas
    Cara Mengatasi Sakit Lambung Sebelah Kiri

    BalasHapus
  11. Jelly Gamat Gold-G OBAT MIOM jest produkowany z preferowanego ekstraktu z ogórka morskiego, OBAT ITP który, jak się sądzi, ma wiele przydatnych składników, OBAT RHINITIS które odgrywają rolę w leczeniu różnych typów chorób, w tym mięśniaka. OBAT SINUSITIS Poza tym może być stosowany OBAT VAGINITIS do leczenia różnych rodzajów chorób, Lek ziołowy Jelly Gamat Gold-G może być również stosowany w celu zapobiegania występowaniu choroby i może być OBAT POLIP RAHIM również stosowany w celu zwiększenia wytrzymałości, OBAT PENYUMBATAN TUBA FALLOPI aby nasze ciało nie było podatne na choroby. W medycynie ziołowej Jelly Gamat Gold-G jest kilka doskonałych składników Mujtaba Herbal aktywnych pomagających leczyć różne rodzaje chorób

    BalasHapus
  12. Jelly Gamat Gold-G OBAT MIOM jest produkowany z preferowanego ekstraktu z ogórka morskiego, OBAT ITP który, jak się sądzi, ma wiele przydatnych składników, OBAT RHINITIS które odgrywają rolę w leczeniu różnych typów chorób, w tym mięśniaka. OBAT SINUSITIS Poza tym może być stosowany OBAT VAGINITIS do leczenia różnych rodzajów chorób, Lek ziołowy Jelly Gamat Gold-G może być również stosowany w celu zapobiegania występowaniu choroby i może być OBAT POLIP RAHIM również stosowany w celu zwiększenia wytrzymałości, OBAT PENYUMBATAN TUBA FALLOPI aby nasze ciało nie było podatne na choroby. W medycynie ziołowej Jelly Gamat Gold-G jest kilka doskonałych składników Mujtaba Herbal aktywnych pomagających leczyć różne rodzaje chorób

    BalasHapus
  13. thanks for informations
    https://tokoherbalnesv.blogspot.com/

    BalasHapus
  14. Good luck ,, in waiting for other information from your site
    send regards for success

    cara mengatasi mata merah
    obat gondok beracun
    obat tradisional hipertiroid

    BalasHapus
  15. Your page is very good. I like it very much. Hopefully I can cooperate well.

    Pantangan Makanan Penyakit Penyakit Gondok

    BalasHapus
  16. Mantap Informasinya sangat bermanfaat dan menambah wawasan.
    Obat Usus Buntu
    Obat Batu Ginjal

    BalasHapus
  17. The presentation of information that you present today is very attractive to many visitors.
    Makanan Sehat Untuk Penderita Flek Paru-Paru

    BalasHapus
  18. Fishing is not just a hobby, but fishing can also eliminate boredom, stress, fatigue from activities and work that accumulates.

    Essen Ikan Lele Galatama Jitu

    BalasHapus
  19. Thank you for the information you provided is very helpful, hopefully you can provide other interesting information.

    Umpan Ikan Lele Malam Hari Harian dan Galatama

    BalasHapus
  20. Your article is very useful, hopefully the future posts can be even better.

    Essen Ikan Lele Segala Cuaca

    BalasHapus
  21. Do you like fishing for catfish? visit our website at:

    Essen Ikan Patin Galatama Jitu

    BalasHapus
  22. Saya 1 bulan yang lalu menderita sakit di sekitar pinggang, pantat dan menjalar sampai ke betis. Kalau Saat bangun tidur sakit, kalau buat jalan apa lagi, mau bangkit dari posisi duduk untuk br diri aja sakitnya bukan main.
    Sudah sering fisiotrapi, renang dll tapi tak kunjung sembuh... Sampai pada akhir nya saya mencoba buka Google dan menemukan banyak yang sembuh dari penyakit ini dengan dokter yusuf. Saya pun tr tarik dan Ingin brobat dengan Dr yusuf.
    Sampai pada akhir ny saya hubungi beliau, dan saya di sarankan untuk rajin trapi oleh beliau.
    Dan untuk obat nya hanya bisa di pesan langsung dengan beliau. saya pesan langsung obat racikan nya dokter yusuf.
    Obatnya ada 2 jenis.

    Kalau yang bagus itu harganya mahal benget sekitar Rp1,900,000.Untuk 2 minggu.

    Dan ada yang biasa juga.
    Harganya Rp400,000.untuk 2 minggu juga.

    Dan saya pun pesan yang biasa saja, Sebenarnya saya Ingin yang bagus bila ada uang.

    Setelah obat saya trima saya pun langsung minum obat racikan beliau rutin sesuai dosis yang di buat beliau.

    Di minggu pertama alhamdulillah rasanya lebih enakan dan di minggu ke 2 jauh lebih enak bahkan kalau di buat bangun dan br jalan juga sudah enakan.

    Dan saya pun memesan obat nya 1 resep lagi agar bisa lebih maksimal sembuh nya.

    Sampai pada akhir alhamdulillah saya pun di beri kesembuhan oleh Allah swt... Semoga saudara yang lain juga bisa sembuh dari HNP tanpa oprasi seperti saya.
    Amin...
    Saran saya coba brobat dengan Dr yusuf insyah Allah dengan perentara beliau bisa sembuh. Amin amin amin
    Ini no kontak Dr yusuf
    0853-6167-5232
    Cobalah berobat dengan beliau

    BalasHapus
    Balasan
    1. Maaf nomor kontak saya yang 0853-6167-5232 sudah non aktif. Karena hilangnya Hp saya.
      Sekarang saya pakai nomor 0813-4881-3797.
      Kalau mau berobat silahkan hubungi nomor baru saya.
      Trima kasih 🙏
      Saya Dr yusuf

      Hapus
  23. The article that you created is very helpful. Also visit our website.

    Resep Umpan Ikan Bawal Malam Hari

    BalasHapus
  24. Like fishing for Tawes? let's visit our website.

    Essen Ikan Tawes Di Sungai

    BalasHapus

 
Support : JNE | Facebook | Home
Copyright © 2015. Kumpulan Asuhan Keperawatan - Pusat Istana Keperawatan
Template Created by Creating Website Published by Utama Corporation
Proudly powered by Blogger