Asuhan Keperawatan Tremor

1.1    Definisi

Sistem ekstrapiramidal meliputi:

1. Basal ganglia : nucleus kaudatus, putamen dan globus pallidus


2. Substansia nigra


3. Nukleus rubra

Gangguan pada ekstrapiramidal dapat timbul gerakan otot involunter, yaitu gerakan otot secara spontan dan tidak dapat dikendalikan dengan kemauan dan gerak otot tersebut tidak mempunyai tujuan. Efek dari gangguan sistem ini dapat memberikan efek defisit fungsional primer yang merupakan gejala negatif dan efek sekunder yaitu gejala positif. Pada ganguan alam fungsi traktus   ekstrapiramidal   gejala   positif  dan   negatif itu menimbulkan dua jenis sindrom yaitu :

1.  Sindrom hiperkinetik-hipotonik : asetilkolin menurun, dopamine meningkat

1. Tonus otot menurun


2. Gerak involunter/ireguler

Pada : chorea, atetosis, distonia, ballismus

2.  Sindrom hipokinetik-hipertonik : asetilkolin meningkat, dopamine menurun

1. Tonus otot meningkat

b. Gerak spontan/asosiatif menurun

1. Gerak involunter spontan Pada : Parkinson

Gejala negatif dapat berupa :

1. Bradikinesia : Gerakan volunter yang bertambah lambat atau menghilang sama sekali. Gejala ini merupakan gejala utama yang didapatkan pada penyakit Parkinson.


2. Gangguan sikap postural : Merupakan hilangnya reflex postural normal. Paling sering ditemukan pada penyakit Parkinson. Terjadi fleksi pada tungkai dan badan karena penderita tidak dapat mempertahankan keseimbangan secara tepat. Penderita akan terjatuh bila berputar dan didorong.

Gejala positif dari gangguan ekstrapiramidal ini terdiri dari :


1)  Gerakan involunter

1. Tremor


2. Athetosis


3. Chorea

2)  Rigiditas

Kekakuan yang dirasakan oleh pemeriksa ketika menggerakkan ekstremitas secara pasif.Tahanan ini timbul di sepanjang gerakan pasif tersebut dan mengenai gerakan fleksi maupun ekstensi sering disebut sebagai plastic atau lead pipe rigidity.Bila disertai dengan tremor maka disebut dengan tanda cogwheel. Pada penyakit Parkinson terdapat gejala positif dan gejala negative seperti tremor dan bradikinesia. Sedangkan pada choreaHuntington lebih didominasi oleh gejala positif, yaitu : chorea.

Tremor merupakan suatu gerakan yang tidak dikehendaki dan tidak bertujuan yang terdiri atas satu seri gerakan bolak-balik secara ritmik sebagai manifestasi kontraksi berselingan kelompok otot yang fungsinya berlawanan. Istilah awam yang terkenal adalah gemetar (Muttaqin, 2010).

Tremor adalah serentetan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan getaran, yang timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara bergantian. Tremor dapat melibatkan satu atau lebih bagian tubuh. Jenis tremor antara lain tremor normal atau fisiologis, tremor halus (tremor toksik), dan tremor kasar (Lumbantobing, 2000).

Tremor adalah suatu gerakan gemetar yang berirama dan tidak terkendali, yang terjadi karena otot berkontraksi dan berelaksasi secara berulang-ulang. (medicastore.com). Frekuensi getaran berkisar antara 4 hingga 12 kali per detik. Tremor dapat terjadi di hampir seluruh bagian tubuh, misalnya di ujung lengan atau tungkai, pinggang, bagian wajah, bahkan pita suara. Tetapi tremor paling sering terjadi pada tangan.

Tremor dapat terjadi pada berbagai tingkatan usia, tetapi paling sering pada usia pertengahan dan lansia, pria maupun wanita. Tremor yang normal sering disebut “tremor fisiologis” yang merupakan gejala normal, didapatkan bila anggota gerak ditempatkan pada posisi yang sulit atau bila orang melakukan suatu gerakan yang disadari dengan sangat lambat. Jenis tremor ini juga dapat dipacu bila kita mengalami situasi khusus seperti marah, ketakutan, cemas atau lelah.

1.2    Klasifikasi

Klasifikasi tremor dapat dibuat menurut frekuensi tremor (tremor cepat/ lambat), menurut amplitudonya (tremor halus/kasar), menurut sikap bagian tubuh yang memperlihatkan tremor (tremor postural/statik/intensional), dan seterusnya. Tetapi pembagian tremor dengan tujuan praktik klinik adalah sesuai dengan klasifikasi tremor menurut kausanya meliputi tremor fisiologis, tremor esensial heredofamilial, tremor penyakit Parkinson, tremor iatrogenik, dan tremor metabolik.

1. 1.        Tremor fisiologis

Setiap orang sehat akan menunjukkan tremor sewaktu melakukan gerakan tangkas secant lambat sekali misalnya menulis lambat, melakukan operasi dimana pembedahan halus harus dilakukan, dan sebagainya. Tremor tersebut adalah fisiologis. Juga akan timbul tremor pada setiap orang, bilamana suatu anggota gerak di tempatkan dalam posisi yang canggung. Tremor tersebut biasanya pada jari-jari dan tangan dan berfrekuensi 8-12 detik. Tremor yang jelas pada orang-orang sehat dan yang timbul karena ketegangan, keletihan, arau kerakutan/kegelisahan merupakan tremor fisiologis yang berlebihan.

1. Tremor esensial heredofamilial

Tremor tersebut di atas biasanya ditemukan pada lengan saja. Tetapi bibir, lidah, kepala, dan rahang bawah dapat menunjukkan tremor juga. Karena gemetaran di lidah, rahang bawah, dan juga otot-otot pita suara, maka tidak jarang penderita tidak dapat berbicara secara artikular, sehingga kurang dapat dimengerti. Frekuensi tremor ini ialah 8-12 kali per detik, berlangsung terus-menerus pada saat melakukan gerakan tangkas (action tremor arau tremor intensional) dan hilang dalam sikap istirahat. Tremor esensial dapat timbul pada bayi, tetapi jarang pada dewasa muda dan tua (tremor senilis). Faktor herediternya adalah dominan dan autosom. Pada orang dewasa muda dan lansia, tremor esensial bertambah hehat karena keadaan emosional, iklim dingin, minum kopi, dan merokok. Namun demikian, beherapa penderita dapat memberitahukan bahwa minum sedikit anggur, Whisky, atau arak dapat mengurangi tremor esensial dan hal ini masih tidak diketahui secara jelas.

1. Tremor penyakit Parkinson

Tremor pada penyakit Parkinson memperlihatkan sifat-sifat yang khas. Tremornya adalah terutama tremor sewaktu istirahat, hilang sama sekali kalau hendak melakukan gerakan tangkas, tempi timbul kern bali apabila gerakan rangkas yang dilakukan mulai berhenti. Pada keadaan klien diminta untuk menempatkan secara santai tangannya di alas paha, maka tremor langsung bangkit. Sewaktu tidur, tremor itu hilang dan menjadi hebat karena faktor-faktor emosi. Anggota gerak yang tremor ialah tangan Jan jari-jari. Frekuensi tremor sekitar 2-7 sedetik. Tremor ini merupakan salah satu gejala khas dari penyakit Parkinson.

1. Tremor iatrogenik

Tremor dapat timbul karena obat atau karena faktor kepribadian klien. Banyak klien menyatakan tidak kuat untuk disuntik. Bilamana klien setengah dipaksa untuk menerima suntikan, tremor, dan palpitasi dapat bangkit akibat takut. Obat yang menimbulkan palpitasi sering juga menimbulkan tremor. Ephinephrine, adrenalin, kafein, prostigmin, dan banyak obat-obat lainnya menimbulkan tremor kasar yang jelas.

1. Tremor metabolik

Tremor metabolik merupakan tremor yang timbul akibat zat-zat metabolik yang bersifat kolinergik. Gejala yang umum ialah tremor halus pada falang-falang jari tangan karena hipertiroidismus. Tremor halus pada kelopak mata yang tampak kalau kedua mata ditutup dikenal sebagai tanda Rosenbach, yang sering dijumpai pada hipertiroidismus dan histeria. Tremor pada kegagalan hepatik adalah kasar, di mana terutama tangan bergerak dorsofieksi dan volarfleksi secara berselingan di sendi pergelangan tangan, bagaikan melakukan gerakan menepuk-nepuk paha dan sering disebut flapping tremor. Cara memeriksanya ialah kedua lengan klien diluruskan. Tremor yang timbul karena keletihan arau kelemahan pasca-penyakit infeksi, seperti variola, varisela, demam tifoid, ensefalitis, sindrom Guillain-Bare menyerupai tremor fisiologis. ‘Lauda tremor ini sedikit kasar dan semakin jelas pada saat melakukan gerakan atau aktivitas yang memerlukan tenaga.

Tremor dikelompokkan berdasarkan kecepatan dan irama gerakannya, dimana dan seberapa sering terjadi serta beratnya, yaitu:

1. Tremor aksi

Terjadi ketika otot dalam keadaan aktif, artinya getaran akan muncul jika pasien melakukan kegiatan dan menghilang jika pasien dalam keadaan istirahat atau tidak melakukan aktivitas.

1. Tremor istirahat

Disebut juga tremor statis, terjadi ketika otot sedang beristirahat. Meskipun penderita sedang beristirahat total, lengan atau tungkainya bisa terus gemetaran. Sebaliknya, jika pasien tengah beraktivitas, getaran tidak muncul. Tremor ini bisa merupakan pertanda dari penyakit Parkinson. Tremor yang diakibatkan oleh penyakit tak bisa hilang jika penyebabnya tidak ditangani lebih dahulu.

1. Tremor yang disengaja

Terjadi jika seseorang membuat gerakan yang disengaja. Tremor ini bisa terjadi pada seseorang yang memiliki kelainan pada serebelum (otak kecil) atau penghubungnya, yang tidak bisa menjaga keseimbangan pada waktu berjalan. Yang sering menyebabkan terjadinya tremor ini adalah sklerosis multipel. Tremor yang disengaja juga bisa terjadi pada penyakit neurologis lainnya, stroke atau alkoholik menahun. Tremor yang disengaja lebih lambat daripada tremor esensial serta menyebabkan gerakan yang lebih luas dan serabutan.

1. Tremor esensial

Biasanya mulai timbul pada masa dewasa, yang secara perlahan menjadi semakin nyata dan tidak memiliki penyebab yang pasti. Tremor esensial biasanya bersifat ringan dan tidak menunjukkan adanya penyakit yang serius, tetapi bisa mengganggu, yaitu mempengaruhi tulisan tangan, menyebabkan kesulitan dalam menggunakan perkakas dan  peralatan yang lain. Keadaan ini bisa diperberat oleh stres emosional, kecemasan, kelelahan, kafein atau obat perangsang yang diresepkan oleh dokter. Obat-obatan (terutama untuk asma dan emfisema) juga bisa memperburuk tremor esensial.

1. Tremor postur

Karena gravitasi, terjadi ketika penderita sedang mencoba mempertahankan posisi tubuh tertentu, misalnya merentangkan tangan. Contoh penyakit ini seperti hipertiroid

1. Tremor senilis

Tremor patologis yang timbul pada usia lanjut yang penyebab utamanya adalah tremor esensial dan penyakit Parkinson. Tremor esensial maupun penyakit Parkinson tidak spesifik berkaitan dengan lansia, tetapi prevalensi keduannya meningkat bersamaan dengan bertambahnya usia. Walaupun tremor bukan merupakan gambaran normal lansia, namun frekuensi timbulnya tremor patologis sangat meningkat pada usia di atas 60 tahun dan tremor esensial dijumpai sebanyak 12-15 kali lebih banyak dibandingkan penyakit Parkinson. Tremor ini termasuk tremor aksi.

1. Tremor familial

Terjadi di dalam satu keluarga. Tremor yang dimulai di daerah lengan atas saat masa remaja, misalnya, sebagian disebabkan oleh keturunan. Dan sekali terjadi, biasanya akan terjadi terus. Ada juga tremor dalam keluarga yang disebut picks, yang terjadi karena kebiasaan. Ini ditunjukkan oleh anak atau orang dewasa sebagai reaksi atas keadaan emosional yang ia alami. Tremor ini bisa terjadi di bagian tertentu wajah, seperti alis, hidung, sudut mata, dan sebagainya. Karena tremor ini timbul akibat kebiasaan si penderita, tremor ini sulit sekali dihilangkan.

1.3    Etiologi

Tremor umumnya disebabkan oleh masalah di bagian otak yang mengendalikan otot-otot seluruh tubuh atau di daerah tertentu, seperti tangan. Gangguan saraf atau kondisi yang dapat menghasilkan getaran termasuk multiple sclerosis, stroke, cedera otak traumatis, dan penyakit neurodegenerative yang merusak atau menghancurkan bagian-bagian batang otak atau otak kecil. Penyebab lainnya adalah penggunaan beberapa obat (seperti amfetamin, kortikosteroid, dan obat yang dipakai untuk gangguan kejiwaan tertentu), penyalahgunaan alkohol, tiroid terlalu aktif, atau kegagalan hati.

Tremor terjadi akibat adanya gangguan pada saraf pusat di bagian tepi. Jadi bukan karena adanya kelainan pada fungsi otak, melainkan gangguan pada proses transfer saraf dari tulang belakang yang berurusan dengan organ tubuh yang mengalami tremor. Pada orang yang normal, pesan sensoris dari organ tubuh tertentu disampaikan dulu ke saraf pusat. Setelah diolah, baru kemudian pesan itu disampaikan kembali ke organ tersebut dalam bentuk aktivitas motoris (gerakan). Tapi pada orang yang mengalami tremor, sebelum sampai ke saraf pusat, pesan sensoris itu di-by pass oleh radiks, dan langsung diwujudkan dalam bentuk gerakan.

1.4    Manifestasi Klinis

1. Tremor bisa timbul sekali-sekali, untuk sementara waktu atau hilang timbul dengan kecepatan sekitar 6-10 tremor/detik.


2. Tremor bisa terjadi pada otot kepala, tangan, lengan, kelopak mata dan otot lainnya, tetapi jarang mengenai bagian bawah tubuh.


3. Umumnya terdapat kontraksi yang bergantian antara sekelompok otot ekstensor dan fleksor


4. Tremor bisa terjadi pada salah satu maupun kedua sisi tubuh.


5. Suara bisa terdengar bergetar, kepala mengangguk-angguk.

1.5    Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan yang dilakukan tergantung kepada penyebab yang dicurigai.


2. Untuk mendiagnosis tremor, dokter atau perawat biasanya meminta pasien melakukan serangkaian tes seperti menggambar lingkaran. Tujuannya, untuk menguji kemampuan sensorik dan motorik pasien.


3. Pemeriksaan urin dan darah juga dapat membantu untuk menegakkan diagnosis, apakah ada faktor lain yang memengaruhi, misalnya pengaruh obat-obatan atau penyakit tertentu.


4. Pemeriksaan menggunakan teknologi Magnetic Resonance Imaging (MRI) ataupun elektromiogram juga dapat dilakukan sebagai penunjang.

1.6    Penatalaksanaan

1. Pengobatan

Jika sifatnya ringan dan tidak mengganggu kegiatan sehari-hari, biasanya tidak diperlukan pengobatan. Obat-obat yang bisa mengurangi tremor adalah  beta blocker (propranolol, metoprolol, nadolol) dan obat anti kejang (primidone) serta obat penenang yang ringan. Kafein (di dalam kopi dan soda) dan perangsang lainnya harus dihindari, karena bisa memperburuk keadaan ini.

1. Pembedahan
   
   
   
   1. Thalamotomy

Tindakan bedah yang dikenal dengan nama thalamotomy dilakukan dengan memutuskan lingkaran saraf di otak. Thalamotomy menghancurkan bagian dari talamus yang terlibat dalam pengendalian gerakan, untuk memblokir aktivitas otak abnormal yang mencapai otot-otot sehingga menyebabkan getaran.

Efek samping thalamotomy yang dapat terjadi adalah kesulitan bicara dan terganggunya keseimbangan. Namun, dengan semakin majunya teknologi kedokteran saat ini, efek samping itu sudah bisa diminimalkan, bahkan sudah bisa dibilang mencapai nol persen.

Tremor merespon thalomotomy yang berdampak kecil terhadap bradykinesia atau kekakuan. Tremor kurang merespon obat. Thalamotomy cocok untuk pasien tremor unilateral. Bilateral thalamotomy membawa resiko signifikan terhadap pasien yang menyebabkan kelelahan cabang tubuh, dysarthria atau dysphonia.

1. Pallidotomy

Memproduksi lesi di Globus pallidus melalui pallidotomy adalah sebuah alternatif untuk thalamotomy dalam pengobatan tremor parkinsonian. Pallidotomy juga meningkatkan gejala lain Penyakit Parkinson, seperti bradykinesia dan kekakuan levodopa-induced dyskinesias. Pallidotomy harus dipertimbangkan dalam kasus tremor parah yang responsif terhadap pengobatan medis.

Efek samping yang berhubungan dengan prosedur itu mirip dengan thalamotomy dan cacat termasuk bidang visual, seperti lapang pandang lebih rendah dan hemiparesis, defisit kognitif, dysarthria dan kaki apraxia.

1. Thalamic Stimulation

Stimulasi thalamic melibatkan sebuah elektroda yang ditempatkan di daerah thalamic yang diimplan di bawah kulit dinding dada. Ini menimbulkan arus frekuensi tinggi, voltase rendah dari ujung elektroda yang bisa menghambat tremor. Perangkat ini merangsang seperti alat pacu jantung, dan impuls listrik dapat menekan tremor tanpa batas.  Dalam studi pertama dari teknik ini, sebanyak 88 persen dari pasien dengan Penyakit Parkinson sudah baik atau sangat baik. Risiko operasi dari perangkat ini serupa dengan thalamotomy antara lain kematian, kelumpuhan, aphasia dan defisit kognitif yang signifikan.

Tremor yang kambuh setelah penempatan elektroda dapat dikontrol dengan menyesuaikan parameter stimulasi. US Food and Drug Administration telah menyetujui stimulasi thalamic sebagai terapi yang diterima untuk penekanan unilateral tremor esensial tidak terkendali atau tremor Parkinson. Seperti halnya dengan teknik bedah lain, stimulasi thalamic merupakan pilihan yang harus dipilih hanya ketika terapi medis telah gagal.

Metode ini sangat efektif dan menimbulkan morbiditas lebih rendah daripada thalamotomy karena non destruktif dan berpotensi reversibel. Thalatomy ditempatkan secara bilateral dan sekarang digunakan untuk menstimualsi bagian-bagian otak yang lain, seperti globus pallidus dan subthalamic nuclei, pada pasien Parkinson.

1.7    Komplikasi

Jika dibiarkan, tremor bisa berlanjut dan tambah parah, bisa menyebabkan hilangnya fungsi bagian tubuh yang terkena.

3 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan mobilitas berhubungan dengan kelainan gerakan dan postur tubuh yang tidak progresif.

1. Resiko cedera berhubungan dengan ketidak mampuan mengontrol gerakan sekunder terhadap spastisitas.


2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengaan kerusakaan kemampuan untuk mengucap kata-kata yang berhubungan dengan keterlibatan otot-otot fasial sekunder adanya rigiditas.


3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder terhadap gangguan motorik mulut.


4. Gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan fisik pada penampilan yang diakibatkan oleh kondisi penyakit.

3.4  Intervensi Keperawatan

1. Gangguan mobilitas berhubungan dengan kelainan gerakan dan postur tubuh yang tidak progresif.

Tujuan : tidak terjadi gangguan mobilisasi.

Kriteria hasil :

1. Aktivitas berjalan normal (dapat memegang benda, memakai pakaian sendiri, dapat berjalan sendiri)


2. Tidak ada keluhan terhadap gerakan yang dilakukan.

Intervensi	Rasional
Berikan aktivitas ringan yang dapat dikerjakan klien.	Klien dapat meningkatkan kemampuan yang dimilikinya walaupun terbatas.
Libatkan klien dalam pengaturan jadwal harian dan memilih aktivitas yang diinginkan.	Membantu pemenuhan kebutuhan.
Kolaborasi pemberian obat Dopamino-antikolinergik dan  Pramipexole	Anti kolinergik dapat menghambat aktivitas di ganglia basal sehingga aktivitas kolinergik yang berlebihan dapat dihambat. Pramipexole digunakan untuk mengurangi gejala dari Parkinson seperti tremor, kekakuan dan gerak yang lambat
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi.	Membantu pencapaian mobilisasi yang optimal.
Anjurkan keluarga untuk  turut membantu program latihan di rumah.	Tetap ada perawatan untuk mencapai mobilisasi optimal saat di rumah.
Pantau TTV	Mengetahui tanda-tanda tremor misalnya takikardi
Evaluasi kekuatan otot klien	Mengetahui tingkat keparahan tremor

1. Resiko cedera berhubungan dengan ketidakmampuan mengontrol gerakan sekunder terhadap spastisitas.

Tujuan : Klien tidak mengalami cedera fisik

Kriteria hasil :

1. Keluarga memberikan lingkungan yang aman untuk klien (koridor diberi pegangan untuk berjalan klien, bed klien diberi penghalang, membantu mobilisasi klien)


2. Klien bebas dari cedera

Intervensi	Rasional
Beri bantalan pada perabot	Utuk perlindungan
Pasang pagar tempat tidur	Untuk mencegah agar tidak jatuh
Anjurkan istirahat yang cukup	Karena keletihan dapat meningkatkan resiko cedera
Gunakan restrein bila klien berada dikursi atau kendaraan.	Meminimalkan resiko cedera
Lakukan teknik yang benar untuk menggerakkan, memindahkan dan memanipulasi bagian tubuh yang paralisis	Mencegah agar tidak jatuh dan terjadi cedera
Implementasikan tindakan keamanan yang tepat untuk mencegah cedera termal.	Terdapat kehilangan sensasi pada area yang sakit
Berikan helm pelindung pada klien yang cenderung jatuh dan dorong untuk menggunakannya.	Mencegah cedera kepala

1. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengaan kerusakaan kemampuan untuk mengucap kata-kata yang berhubungan dengan keterlibatan otot-otot fasial sekunder adanya rigiditas.

Tujuan : Klien melakukaan proses komunikasi dalam batas kerusakan.

Kriteria hasil : Anak mampu mengkomunikasikan kebutuhan pada pemberi perawatan.

Intervensi :	Rasional
Bicara pada klien dengan perlahan	Memberikan waktu pada klien untuk memahami pembicaraan
Gunakan artikel dan gambar	Menguatkan bicara dengan mendorong pemahaman
Gunakan teknik makan	Membantu memudahkan bicara seperti menggunakan bibir, gigi dan berbagai gerakan lidah.
Ajari dan gunakan metode komunikasi non-verbal (mis.bahasa isyarat)	Memudahkan klien untuk mengerti apa yang disampaikan
Bantu keluarga mendapatkan alat elektronik untuk memudahkan komunikasi non-verbal (mis., mesin tik, microkomputer dengan pengolah suara).	Memudahkan klien untuk mengerti apa yang disampaikan

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder terhadap gangguan motorik mulut.

Tujuan :

1. Klien berpartisipasi dalam aktivitas makan sesuai kemampuannya


2. Klien mengkonsumsi makanannya


3. Nutrisi menjadi adekuat

Kriteria hasil :

1. BB normal


2. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi.


3. Tidak pucat

Intervensi :	Rasional
Monitor status nutrisi klien	Mengetahui kebutuhan nutrisi klien
Monitor pemasukan nutrisi dan kalori.	Membantu memantau keseimbangan nutrisi
Berikan nutrisi dengan cara yang sesuai dengan kondisi klien.	Memudahkan klien untuk menerima makanan.
Baringkan pasien dengan kepala tempat tidur 30-45 derajat, posisi duduk dan menegakkan leher	Menurunkan resiko tersedak
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein	Memenuhi kebutuhan tubuh untuk metabolisme dan pertumbuhan
Libatkan klien dalam pemilihan makanan dan urutan makanan yang dihidangkan (dalam batasan diet dan nutrisi)	Mendorong klien agar mau makan
Kolaborasi pemberian suplemen	Memaksimalkan kualitas asupan nutrisi
Lakukan oral higiene setiap 4 jam setelah makan	Meningkatkan tingkat kenyamanan
Kolaborasi dengan ahli gizi	Membantu perumusan tindakan/ pemberian nutrisi klien
Evaluasi berat badan	Menilai status nutrisi klien

1. Gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan fisik pada penampilan yang diakibatkan oleh kondisi penyakit.

Tujuan:

Klien mengimplementasikan pola penanganan baru, mengungkapkan dan mendemonstrasikan penerimaan penampilan (perubahan fisik terutama didaerah leher)

Kriteria hasil:

1. Memiliki citra diri yang positif


2. Mampu menerima perubahan dan mengubah konsep diri yang sesuai

Intervensi :	Rasional
Dorong klien untuk mengekspresikan perasaan khususnya mengenai pikiran, perasaan, pandangan dirinya.	Untuk mengetahui apa yang dirasakan klien.
Dorong individu untuk bertanya mengenai masalah, penanganan, perkembangan, prognosis kesehatan.	Klien mengetahui apa yang harus dilakukan untuk menangani penyakitnya.
Siapkan orang terdekat terhadap perubahan fisik dan emosional, dukung keluarga dalam upaya adaptasi	Untuk meningkatkan rasa percaya diri.
Beri kesempatan berbagi rasa dengan individu yang mengalami pengalaman sama.	Klien tidak merasa sendirian dalam menghadapi penyakitnya.
Bantu resolusi melalui pembedahan yang mempengaruhi citra tubuh.	Untuk mengembalikan rasa percaya diri klien.