Asuhan Keperwatan Congenital Adrenal Hyperplasia

Definisi

Congenital adrenal Hyperplasia (CAH) adalah suatu kelainan bawaan yang disebabkan kelainan kromosom dan gen (autosomal recessive inheritance), menyebabkan kegagalan produksi hormon oleh kortek kelenjar adrenal yang mengalami penebalan atau pertumbuhan berlebih (hiperplasia) sejak dalam kandungan (kongenital). Kelainan yang terjadi adalah tidak bekerjanya enzim 21-hydroxilase sehingga mempengaruhi produksi kortisol dan aldosteron. Hal ini menyebabkan terpengaruhnya pengaturan tekanan darah, kadar gula darah, sistim kekebalan tubuh, dan kadar garam dalam tubuh.

Proses pembuatan hormon steroid dari kolesterol pada korteks adrenal sangatlah rumit. Diperlukan sejumlah enzim pada setiap langkah pembuatan. Pada CAH, enzim 21-hidroxilase tidak dapat bekerja. Hal ini akan mempengaruhi produksi kortisol dan aldosteron, tetapi tidak mempengaruhi androgen. Kelenjar pituitari yang terangsang karena kadar kortisol yang rendah akan memproduksi ACTH, menstimulasi korteks adrenal sehingga ukurannya menjadi besar. Hal ini menyebabkan kadar kortisol dan aldosteron yang rendah, dan meningkatkan kadar androgen.

(sumber : Australian pediatric endocrine group :2002)

2.2 Klasifikasi

1. CAH tipe kehilangan garam berat

Terjadi karena kekurangan enzim yang berat, menyebabkan kortisol dan aldosteron yang rendah, dan meningkatkan androgen. Pada tipe ini, Bayi laki-laki pada tipe ini, akan terlihat normal pada saat setelah lahir, dan tanda awalnya adalah susah minum, BB turun, dan muntah pada minggu 1 dan ke2 kelahiran. Hal ini berhubungan dengan hilangnya garam dan air karena rendahnya aldosteron sehingga butuh penanganan medis secepatnya. Bayi perempuan pada tipe ini lebih mudah didiagosis. Umumnya punya kemaluan seperti pria (maskulinisasi) karena tingginya androgen sewaktu pembentukan rahim. Bibir luar vagina terlihat seperti buah pelir dan klitoris membesar seperti penis, susah mengenali jenis kelaminnya saat awal kelahiran. Jenis kelamin dapat diperiksa dengan pemeriksaan seks kromosom. Jika terlambat didiagnosis, dia akan mempunyai masalah yang sama seperti pada bayi laki-laki, sehubungan dengan hilangnya garam tubuh.

2. CAH tipe virilisasi

CAH tipe ini merupakan hasil kegagalan enzim yang lebih ringan, menyebabkan rendahnya kadar kortisol, normal atau sedikit rendah kadar aldosteron, dan tingginya kadar androgen. Biasanya tidak menyebabkan sakit berat pada saat setelah lahir, meskipun kemaluan wanita mengalami sedikit maskulinisasi. Karena aldosteron yang normal atau sedikit menurun, penderita tersebut tidak mempunyai masalah seperti pada penderita CAH tipe kehilangan garam berat. Tanda-tanda pada tipe ini adalah pertumbuhan yang cepat, dan tumbuh rambut kemaluan lebih awal. Hal ini dikarenakan efek dari hormon pria. Meskipun pada masa anak-anak dapat tumbuh cepat, tetapi biasanya menjadi pendek pada waktu dewasa, karena tulangnya cepat matang sehingga pertumbuhan cepat berakhir.

3. Non-klasikal CAH

Tipe CAH ini ringan dan mungkin tidak ada gejala pada waktu anak-anak. Gejalanya adalah pertumbuhan yang cepat, tumbuh rambut kemaluan lebih awal, masalah tekanan darah, jerawat, dan mudah terkena infeksi. Pada wanita biasanya tumbuh rambut pada wajah, dan susah hamil.

2.3 Etiologi

1) Defisiensi enzim 21-OH

Defisiensi enzim ini terjadi paling sering, lebih dari 90-95% dari seluruh kasus CAH. 5 Enzim 21-OH adalah enzim yang terlibat dalam konversi kolesterol menjadi kortisol dan aldosteron, tapi tidak dalam konversi menjadi testosteron. Pada defisiensi enzim 21-OH, jalur aldosteron dan kortisol dihambat, sedangkan jalur androgen yang tidak dipengaruhi oleh enzim 21-OH menjadi terstimulasi secara berlebihan. Virilisasi pada kasus defisiensi enzim 21-OH terjadi karena sekresi yang berlebihan dari androgen adrenal.

2) Defisiensi 11β-OH

Defisiensi enzim terjadi sekitar 5-8% dari kasus CAH. Pada proses steroidogenesis, hal tersebut juga mengakibatkan turunnya sintesis kortisol yang kemudian mengakibatkan overproduksi dari prekursor kortisol dan steroid seks seperti yang terjadi pada kasus defisiensi enzim 21-OH, sehingga defisiensi enzim 11β-OH memiliki gambaran klinik berupa virilisasi yang mirip dengan kelainan pada kasus defisiensi enzim 21-OH.

3) 11-DOC (11-deoksikortikosteron), yaitu steroid yang memiliki aktifitas menyimpan garam. Meningkatkan kadar mineralokortikoid sehingga terjadi retensi garam, hipokalemi dan hipertensi. Kasus ini jarang terjadi.

4) Defisiensi enzim 3β -HSD

Defisiensi enzim 3β -HSDmerupakan penyebab kedua terbesar dari CAH, yaitu sekitar 10% dari kasus. Tidak seperti CAH karena defisiensi enzim 21-OH maupun 11β-OH yang hanya mempengaruhi fungsi adrenal, pada defisiensi enzim 3β -HSDakan berakibat pada kelenjar adrenal maupun fungsi gonad. Bayi yang baru lahir dengan defisiensi enzim 3β -HSDmemiliki gejala dari defisiensi kortisol dan aldosteron. Pada anak perempuan dapat memiliki perkembangan seksual yang normal maupun virilisasi ringan yang kebanyakan terdeteksi pada masa pubertas. Oleh karena hiperandrogenisme, maka dapat terjadi anovulasi kronik bahkan amenore primer.

5) Defisiensi enzim 17α-OH

Defisiensi enzim-enzim ini juga dapat menimbulkan kelainan-kelainan pada proses steroidogenesis di adrenal dan di gonad. Uniknya terjadi kompensasi dari sekresi ACTH yang memacu produksi berlebih dari mineralokortikoid, sehingga menyebabkan hipertensi dan hipokalemia. Wanita dengan defisiensi enzim 17α-OH akan mengalami sexual infantilism dan hypergonadotropic hypogonadism. Hipergonadotropisme terjadi karena defisiensi estrogen.

6) Defisiensi Steroidogenic Acute Regulatory (StAR) protein

Protein StAR adalah fosfoprotein mitokondria yang bertanggung jawab mengangkut kolesterol dari luar ke dalam membran interna mitokondria yang kemudian diubah menjadi pregnenolon oleh P450cc. Kehilangan enzim ini menyebabkan gangguan pada steroidogenesis di adrenal maupun gonad. Kerusakan overium dapat terjadi setelah masa pubertas aibat adanya kerusakan sel-sel ovarium.

2.4 Manifestasi Klinis

1. Virilisasi genitalia eksterna

Gambar 1. Skala Pradder

Keterangan :

I.            Genitalia eksterna wanita dgn klitoromegali

II.            Klitoromegali dg fusi parsial labia

III.            Peningkatan pembesaran phallus dan sinus urogenital dgn satu lubang

IV.            Fusi scrotal komplit dgn muara urogenital di dasar phallus

V.            Genitalia eksterna laki2 normal

2. Perawakan pendek

3. Hiperpigmentasi

4. Krisis adrenal, adalah suatu insufisiensi adrenal akut yang biasanya ditemukan dalam keadaan syok pada seseorang yang menderita insufisiensi adrenal yang sebelumnya tidak diketahui atau pada penderita insufisiensi adrenal. Diagnosis krisis adrenal hanya berdasarkan kemungkinan saja, dan pengobatannya harus segera diberikan tanpa menunggu hasil laboratorium. (Soeparman, dkk, Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, Edisi 2, FKUI, Jakarta, 1987) Krisis adrenal berbeda dengan penyakit Addison. Pada krisi adrenal kelainan yang terjadi karena defisiensi kortisol absolut atau relatif yang terjadi mendadak sehubungan sakit ataupun stress sedangkan pada krisis adrenal disebabkan karena kegagaln kerja kortikosteroid tetapi relatif lebih penting adalah defisiensi gluko dan mineralokortikoid.

5. Amenore merupakan keadaan dimana wanita yang telah mencapai usia 14 tahun tidak terlihat pertumbuhan seksual sekunder (payudara dan rambut pubis) atau wanita tersebut telah mencapai usia 16 tahun dan telah terlihat pertumbuhan seksual sekunder namun menstruasi belum juga datang.

6. Dehidrasi

7. Hipoglikemia

2.5 Patofisiologi

Kelenjar adrenal mensintesis tiga kelas utama hormon, yaitu mineralokortikoid, glukokortikoid dan androgen (misal: testosteron). Sintesis hormon golongan mineralortikoid terjadi dalam zona glomerulosa korteks adrenal, sedangkan hormon glukokortikoid dsintesis di zona fasikulata dan retikularis korteks adrenal.

Ketiga hormon ini sangat penting bagi tubuh. Fungsi dari masing-masing hormon tersebut adalah sebagai berikut:

a) Kortisol membantu tubuh dalam mengatasi stress ataupun tekanan seperti pada kondisi luka maupun sakit

b) Aldosteron berperan dalam memastikan agar tubuh dapat menyimpan garam dalam jumlah yang cukup, sedangkan

c) Testosteron terlibat dalam pembentukan sifat maskulin manusia, seperti distribusi rambut pada tubuh dan perkembangan organ seks laki-laki. Baik laki-laki maupun perempuan, keduanya memproduksi testosteron. Namun, pada laki-laki produksi hormon ini jumlahnya lebih banyak.

Hipofisis mengatur proses steroidogenesis di adrenal melalui adrenocorticotropic hormone (ACTH). ACTH menstimulasi sintesis steroid dengan meningkatkan substrat utama dalam jalur steroidogenesis di adrenal. Terdapat sistem umpan-balik pada level hipotalamus dan hipofisis yang diperantarai melaui kortisol plasma. Begitu juga terdapat umpan balik negatif yang pendek dari ACTH yang mempengarui sekresi dari CRH. Jadi, kondisi apapun yang dapat menurunkan sekresi kortisol akan mengakibatkan meningkatnya sekresi ACTH. Dengan ini, kortisol memberikan efek umpan-balik negatif terhadap sekresi ACTH. Kebanyakan CAH yang memiliki defek pada suatu enzim yang memblok sintesis kortisol akan mengganggu kontrol umpan-balik sekresi ACTH melalui kortisol. Sekresi ACTH kemudian menjadi berlebihan yang selanjutnya akan memicu terjadinya hiperplasia adrenocortical. Hal ini menyebabkan stimulasi sintesis produk-produk dari adrenal berlebihan, dan dengan adanya defisiensi salah satu enzim dari jalur steroidogenesis akan menyebabkan akumulasi dari molekul prekursor jalur tersebut. Prekursor-prekursor tersebut akan teralihkan ke jalur lain yaitu jalur androgen, sehingg menyebabkan level androgen menjadi tinggi.
2.6 Penatalaksanaan

2.6.1 Terapi

1. Glukokortikoid

Semua pasien defisiensi 21-hydroxylase klasik dan non klsik diobati dengan glukokortikoid. Pemberian terapi ini menekan sekrsi CRH dari hipotalamus dan ACTH dari hipofisis yang berlebihan dan mengurangi kadar steroid seks. Pada anak dipilih hidrokortison dengan dosis 10-20 mg/M2/hari dibagi dalam dua atau tiga kali sehari. Dosis suprafisologis ini (pada keadaan fisiologis sekresi kortisol pada anak dan remaja 6-7 mg/M2/hari) dibutuhkan untuk menekan androgen adrenal secara adekuat dan meminimalkan kemungkinan terjadinya imsufisiensi adrenal.

Pada remaja dewasa dapat diberikan terapi prednison dosis rendah (5-7,5 mg/hari dibagi dalam dua kali pemberian) atau deksametason dosis rendah (dosisi total sebesar 1.25- 1,5 mg diberikan dosis tunggal atau terbagi dalam dua kali pemberian). Pasien harus dimonitor secara cermat adanya tanda-tanda cushing syndrome iatrogenik sperti kenaikan berat badan yang cepat,striae dan osteoporonia.

Penilaian efektivitas terapi menggunakan kadar 17-OHP dan androstenedion. Target 17-OHP berkisar antara 100-1000 ng/dl dengan memperhatikan kadar androgen sesuai usia dan jenis kelamin.

Pada anak harus dilakukan pemeriksaan x-foto tulang setiap tahun dan monitoring pertumbuhan linear.

2. Mineralokortikoid

Bayi dengan defisiensi 21-hydroxilase tipe salt wasting membutuhkan mineralokortikoid (Fludokortison biasanya 0,1 - 0,2 mg dapat sampai 0,4 mg/hari) dengan suplemen natrium klorida (1 sampai 2 g perhari, tiap gram natrium klorida mengandung 17 mEq natrium)

Pemberian mineralokortikoid berlebihan dapat memnyebabkan hipertensi, takikardi dan supresi imunitas tubuh.

3. Terapi lain

A. Farmakologis

Selain baru yang mengandung flutamid (suatu obat blokade reseptor androgen) testolakton (inhibitor aromatase) hidrokortison dan fluodrokortison dosis rendah tampaknya menunjukkan hasil yang cukup menjanjikan setelah percobaab selama 6 bulan. Namun masih perlu pengamatan yang lebih lanjut apakah studi dalam skala besar dan jangka waktu lama masih menunjukkan efek yang menguntungkan terhadap tinggi badan akhir. Pertanyaan lain mencakup apakah rata-rata keluarga memiliki daya beli terhadap sediaan tersebut sementara terapi harus diberikan selama bertahun-tahun.

Penambahan karbenaksolon, suatu inhibitor 11β hydroxysteroid dehidrogenase (11-HSD). Enzim tersebut berperan penting dalam inaktivasi kortisol dan mencegah aksesnya pada reseptor mineralokortikoid. Alasan pemberian karbenaksolon sebagai tambahan terapi HAK adalah bahwa inhibisi reaksi oksidasi 11-HSD akan memacu kadar kortisol   bioaktif endogen tanpa pemberian dosis steroid yang lebih tinggi.

B.   Adrenalektomi

Bilamana terapi hormonal tidak adekuat atau tidak berkesinambungan pada perempuan yang virilisasinya terus melanjut dan adanya gangguan pertumbuhan linear. Adrenalektomi melalui laparoskopi merupakan salah satu alternatif untuk mengurangi terapi glukokortikoid. Dengan pertimbangan karena penyakit Addison lebih mudah diatasi dengan pemberian glukokortikoid.dan mineralokortikoid dosis rendah dibandingkan adanya kelenjar adrenal yang mensekresi steroid seks berlebihan, disamping itu, efek adrenalektomi dapat hilang dengan berkembangnya sisa jaringan adrenal pada gonad yang juga dapat mensekresikan prkusor androgen. Namun data harus lengkap sebelum diputuskan adrenalektomi. Cara ini cenderung ditempuh pada pasien dengan defisiensi 21-hydroxylase berat yang tidak membaik dengan pengelolaan medis standar.

C. Terapi Gen

Defisiensi 21-hydroxylase merupakan suatu penyakit yang diturunkan. Hasil dr percobaan pada tikus yang menderita defisiensi 21-hydroxylase telah berhasil diselamatkan dengan melakukian transgenesis dengan gen CYp 21 murin. Namun pada manusia tampaknya belum memungkinkan. Seperti telah dibahas sebelumnya, terapi medis meskipun tidak sempurna namun lebih efektif dan relatif tidak mahal. Sasaran utama yang paling sulit dalam terapi adalah mencapai supresi androgen adrenal yang adekuat, maka ekspresi harus cukup tinggi untuk tercapainya kadar biosintesis ortisol yang normal baik pada keadaan normal maupun stress dan ekspresi tersebut harus tetap dipertahankan agar tercapai efektivitas biaya dibanding terapi konvensial. Kriteria ini tampaknya dapat dipenuhi pada masa mendatang dengan terapi gen.

4. Pembedahan korektif

Secara umum penetapan jenis kelamin yang direkomendasikan harus berdasarkan genetik/gonad bila tidak ada alasan selain untuk mencapai fungsi reproduksi. Hal ini terutama pada perempuan dengan defisiensi 21-hydroxylase yang memiliki struktur genetalia interna normal dan melahirkan anak, kecuali pada pasienyang secara genetik perempuan namun organ genetalia eksternanya laki-laki dan telah diasuh sebagai laki-laki lebih dari beberapa bulan. Anak tersebuat membutuhkan kastrasi saat pubertas untuk mencegah feminisasi.

Pembedahan untuk koreksi anomali genetalia masih merupakan bahan perdebatan yang sengit pasien CAH dan interseks lain yang telah dewasa dan tidak berbahagiadengan peran gendr mereka disarankan untuk menunda operasi genital sampai mampu menerima keadaan tentang opersi kosmetik genital yang akan dilakukan dan merasa yakin dengan pilihan gender yang dirasa paling nyaman.

Pendekatan operasi korektif pada anak lazim ditempuh saat ini adalah klitoroplasti dibanding klitoroidektomi. Pada masa remaja pasien dapat diajarkan untuk melakukan dilatasi vaginal dengan corong aklirik. Rekonstruksi vagina seringkali ditunda sampai usia matang untuk aktivitas seksual. Modifikasi prosedur vaginoplasti terbaru dapat memperbaiki hasil pada perempuan dengan sinus urogenital yang tidak membaik dengan dilatasi sederhana. Operasi ulang mungkin diperlukan untuk mencapai hasil yang memuaskan.

Seiring dengan perkembangan terapi medis dan operatif akhir-akhir ini, lebih banyak perempuan CAH yang dapat mengalami pembuahan, kehamilan, dan melahirkan bayi. Sebagian besar persalinan dilakukan bedah caesar karena introitus vagina tidakadekuat, namun pada sebagian kasusdapat dilakukan persalinan vaginal.

5. Konseling psikologi

Orang tua ditawarkan utuk konseling psikologi segera setelah diagnosis CAH ditegakkan. Selanjutnya, dilakukan pada keluarga secara berkala, ini sangat berguna untuk memprediksi masalahdi masa mendatang. Anak akan berkembang menjadi dewasa maka mereka secara berkala harus mendapatkan informasi mengenai keadaan mereka oleh orang tuanya dan dokter yang bersangkutan sesuai dengan umur anak tersebut. Bila dilakukan psikoterapi maka pelaksana terapi medis dan psikolog harus saling berkomunikasi sehingga keduanya memahami keadaan pasien dan keluarganya.

Meskipun perkembangan psikoseksual pada perempuan dengan CAH klasik masih belum dipahami secara baik namun konseling harus segera dilakukan mengingat ada kecenderungan tinggi anak perempuan yang menderita CAH akan muncul perilaku tomboy dan cenderung memiliki kesukaan pada permainan yang bersifat maskulin. Orang tua juga harus diyakinkan bahwa sebagian besar anak tersebut akan memiliki fungsi seksual heteroseksual meskipun mungkin dibutuhkan operasi genital berulang untuk mencapai hasil yang memuaskan. Ahli endrokinologi ataupun tenaga profesional kesehatan mental yang merawat anak perempuan dengan CAH harus membimbing orientasi seksualnya baik secara fantasi maupun kenyataan sebenarnya. Pasien harus diyakinkan bahwa tingkat daya tarik gadis lain sama dengan dirinya.

6. Penatalaksanaan pubertas dini

Pubertas dini tipe sentral dapat terjadi pada keadaan steroid seks adrenal berlebihan dan pertumbuhan tulang lebih awal, terutama bila terapi glukokortikoid baru dimulai pada masa anak yag telah memngalami pertumbuhan tulang awal. Pada keadaan tersebut paparan androgen adrenal kronik dapat menyebabkan maturai aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal. Penurunan kadar androgen yang mendadak karena pemberian terapi yang adekuat akan merangsang sekresi gonadotropin dari hipofisis.

Kecurugaan klinis pubertas dini tipe sentral pada anak laki-laki dengan HAK bila saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan pertumbuhan testis yang meningkat, atau pada anak perempuan terjadi pertumbuhan payudara yang meningkat.

Diagnosis pasti pubertas dini membutuhkan terapi supresi dengan pemberian analog GnRH. Kadar LH dan FSH yang diakur sebelum pemberian GnRH 100ug secara bolus dan 30 menit sesudahnya akan menunjukkan peningkatan kadar LH lebih besar daripada FSH.keadaan ini membutuhkan terapi supresi dengan pemberian analog GnRH> Tujuan terapi adalah untuk menekan gonafotropin hipofisis, maka terjadi supresi produksi steroid seks gonad.tujuan lain pemberian terapi adalh untuk mencegah konsektual psikologis pubertas dini.

Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidak adekuatan tubuh menyimpan natrium

b. Gangguan keseimbangan elektrolit b.d hiponatremia

c. Koping keluarga inefektif b.d kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit anak

Intervensi keperawatan

1. Gangguan KeseimbanganElektrolit

Tujuan : menyeimbangkan kadar cairan dan elektrolit tubuh.

Kriteria hasil : dalam 2x24 jam kadar natrium normal (135 – 145 mmol/L)

Kadar kalium normal (3,5 – 5,0 mmol/L)

Tidak terjadi mual muntah

Intervensi	Rasional
Kolaborasi- pemberian mineralokortikoidMandiri- pemberian makanan yang mengandung natrium. - Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk memberikan asi(untuk balita) dan makanan serta minuman dan nutrisi yang cukup.	- mineralokortikoid dapat mensuplay elektrolit-elektrolit yang dibutuhkan oleh tubuh dengan cepat- membantu meningkatkan kadar natrium dalam tubuh.- Menyeimbangkan kadar cairan dan elektrolit

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan

Tujuan : Memenuhi kebutuhan nutrisi sesuai kebutuhan tubuh.

Kriteria hasil : dalam 2x24 jam pasien memperlihatkan toleransi terhadap makanan yang diberikan.

Tidak ada tanda-tanda kelemahan

Intervensi	Rasional
- Berikan makanan sedikit tapi sering- Berikan diet yang lunak dan mudah dicerna namun tinggi kalori- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet yang tepat untuk memperbaiki keadaan pasien.	- Pasien dengan mual akan lebih toleransi terhadap makanan dalam jumlah sedikit- Makanan yang lunak akan lebih mudah dicerna.- Memberikan asupan yang tepat dan sesuai dengan kebutuhan dan kapasitas tubuh klien.

3. Koping keluarga Inefektif

Tujuan : memperbaiki mekanisme koping keluarga

Kriteria hasil : - dalam 4x24 jam keluarga menyadari dan menerima keadaan pasien

- keluarga menunjukkan penerimaan terhadap kondisi yang sedang dialami pasien dan situasi yang kemungkinan akan dihadapi.

- keluarga mendiskusikan rencana kedepannya menyangkut kondisi pasien.

Intervensi	Rasional
- Mennjelaskan kepada keluarga tentang kondisi pasien.- Konseling kepada keluarga mengenai permasalahan yang sedang dialami dan kemungkinan dihadapi pasien- Mendiskusikan tindakan-tindakan yang dapat dilakukan untuk menghadapi kondisi pasien.	- Dengan pengetahuan yang cukup maka akan mengurangi tingkat kekhawatiran dan persepsi negatif keluarga pasien.- Agar keluarga memiliki gambaran tentang kondisi pasien.- Membantu keluarga memutuskan tindakan yang harus dilakukan nantinya.