Asuhan Keperawatan Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

2.1    Definisi

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI)adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus ) atau nucleus pulposus yang terlepas sebagian tersendiri di dalam kanalis vertebralis (ruptur discus).

Diskus intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu; nukleus pulposus yang terdiri dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblast dan dibentuk oleh anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus yang terdiri dari jaringan pengikat yang kuat.

Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebral pada daerah lumbosakral, hal ini biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal ini biasa berhubungan dengan beberapa luka pada tulang belakang atau oleh tekanan yang berlebihan, biasanya disebabkan oleh karena mengangkat beban/ mengangkat tekanan yang berlebihan (berat). Hernia diskus lebih banyak terjadi pada daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal tapi kasusnya jarang terjadi. HNP sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi terjadi dengan umur setelah 20 tahun. (Candra, )

Menjebolnya (hernia) nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis. Menjebolnya sebagian dari nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat dari foto roentgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl. Robekan sirkumferensial dan radikal pada nucleus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus schomorl merupakan kelainan mendasari “low back pain”sub kronik atau kronik yang kemudian disusun oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai khokalgia atau siatika

2.2    Etiologi

Diskus intervertebralis merupakan jaringan yang terletak antara kedua tulang vertebra, dilingkari oleh anulus fibrosus yang terdiri atas jaringan konsentrik dan fibrokartilago dimana di dalamnya terdapat susbtansi setengah cair.Nukleus pulposus terdiri dari jaringan kolagen yang hiperhidrasi dengan protein polisakarida yang tidak mempunyai saraf sensoris. Herniasi terjadi oleh karena adanya degenerasi atau trauma pada anulus fibrosus yang menyebabkan protrusi dari nukleus pulposus. Herniasi terjadi pada daerah kostalateral yang menyebabkan ligamentum longitudinal posterior tergeser dan menekan akar saraf yang keluar sehingga menimbulkan gejala skiatika. Herniasi dapat juga terjadi kea rah posterior yang hanya menyebabkan gejala nyeri punggung bawah. Kelainan ini jarang menyebabkan kompresi. Herniasi dapat pula terjadi ke atas ke bawah melalui lempeng tulang rawan korpus vertebra untuk membentuk nodus Schmorl.

Klik DISINI LANGSUNG DAPAT Rp. 50.000,-

2.3    Patofisiologi

Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi diskus invertebralis, kandungan air diskus berkursang bersamaan dengan bertambahnya usia. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi diskus invertebralis melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. Pada umumnya harniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih mobil ke yang kurang mobil (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis) (Sylvia,1991, hal.249).

Sebagian besar dari Hernia diskus invertebralis terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1. arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.

Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil.

Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak langsung pada diskus inter vertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan transaksi nukleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah herniasi.

2.4    Manifestasi klinis

Biasanya keluhan dan gejala herniasi discus intervertebralis tergantung kepada materi discus yang menonjol keluar atau mengalami herniasi. Herniasi vertebra lumbalis biasanya menyebabkan nyeri punggung bawah dengan atau tanpa disertai skiatika atau mungkin hanya berupa nyeri punggung bawah yang bersifat kronis dengan skiatika dimana nyeri menjalar mulai dari punggung bawah ke bokong sampai ke tungkai bawah. Gejala klinis yang dapat ditemukan :

1. Nyeri punggung bawah yang hebat, mendadak, menetap beberapa jam sampai beberapa minggu secara perlahan-lahan.


2. Skiatika berupa rasa nyeri hebat pada satu atau dua tungkai sesuai dengan distribusiakar saraf dan menjadi hebat bila batuk, bersin atau membungkuk.


3. Parestesia yang hebat dapat disertai dengan skiatika sesuai dengan distribusi saraf dan mungkin terjadi sesudah gejala nyeri saraf menurun.


4. Deformitas berupa hilangnya lordosis lumbal atau skoliosis oleh karena spasme otot lumbal yang hebat.


5. Mobilitas gerakan tulang berkurang. Pada stadium akut gerakan pada bagian lumbal sangat terbatas, kemudian muncul nyeri pada saat ekstensi tulang belakang.


6. Nyeri tekan pada daerah herniasi dan pada daerah paravertebral atau bokong.


7. Uji menurut Lasque-leg Raising (SLR). Tes ini akan menunjukkan derajat terbatasnya dan besarnya tekanan pada akar saraf.


8. Tes tegangan saraf femoral. Pada herniasi diskus vertebra L-3/4, fleksi pada sendi lutut secara pasif dalam posisi telungkup akan menyebabkan nyeri pada paha bagian depan.


9. Gejala neurologis pada tungkai, berupa kelemahan otot, perubahan refleks dan perubahan sensoris yang mengenai akar saraf.

2.5    Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan pada penderita dengan kecurigaan adanya herniasi diskus berupa:

1. Pemeriksaan klinik pada punggung, tungkai dan abdomen. Pemeriksaan rektal dan vaginal untuk menyingkirkan kelainan pada pelvis.


2. Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah :

1. Foto polos

Foto polos posisi AP dan lateral dari vertebra lumbal dan panggul (sendi sakroiliaka). Foto polos bertujuan untuk melihat adanya penyempitan diskus, penyakit degeneratif, kelainan bawaan dan vertebra yang tdak stabil.(spondililistesis) Pemakaian kontras Foto rontgen dengan memalai zat kontras terutama pada pemeriksaan miolegrafi radikuografi, diskografi serta kadang-kadang diperlukan venografi spinal.

1. MRI

Merupakan pemeriksaan non-invasif, dapat memberikan gambaran secara seksional pada lapisan melintang dan longitudenal.

1. Scanning

Scanning tulang dilakukan dengan mengggunakan bahan radioisotop (SR dan F)>Pemeriksaan ini terutama untk menyingkirkan kemungkinan penyakit paget.

2.6    Pengobatan
Tindakan pengobatan yang dapat diberikan tergantung dari keadaan, yaitu :

1. Pengobatan konservativ pada lesi diskus akut

Istirahat sempurna ditempat tidur, 1-2 minggu dengan pemberian analgesik yang cukup. Kadang-kadang diperlukan obat-obatan untukl mencegah spasme, pemanasan lokal atau anastesia lokal paravertebra. Penderita tidur pada alas yang keras. Pada saat ini idak diperbolehkan latihan sama sejali, bila pendeita dirawat dapat dianjurka untuk mrnggunakan traksi. Pada fase akut dapat diberikan jaket plaster dari politen selama 2-3 minggu. Injeksi epidural dengan 0,5 % prokain dalam 50 cc NaCl fisiologis. Dapat dimulai latihan lumbal secara hati-hati apabila fase akut berakhir setelah 2-3 minggu.

1. Pengobatan konservatif pada fase subakut dan kronik,

Fisioterapi Latihan fleksi dan ekstensi tlang belakang yang mungkin didahului dengan disterni gelombang pendek. Mobilisasi penderita dapat dilakukan dengan manipulasi yanghati-hati tanpa anstesia, Instruksi untuk mempergunakan posisi yang benar dan disiplin terhadap gerakan punggung yaitu membungkuk dan mengangkat barang. Pemakaian alat bantu lumbosakral Berupa korset dan penyangga. Traksi lumbal yang bersifat intermiten.

1. Tindakan operatif

Tindakan dilakukan pada keadaan-keadaan seperti kelainan pada kauda ekuina disertai dengan kelemahan hebat, bersifat bilateral, gangguan dan kelemahan pada sfingter usus dan kandung kemih. Adanya analgesia pelana pada bokong dan daerahj perineal. Kelemahan otot yang progresif oleh karena tekanan pada saraf atau adanya tanda-tanda atrofi pada otot yag dipersarafi. Adanya skiatika yang menetap dengan gejala neurologis, tidak menghilang dengan terapi konservatif dan waktu patokan biaanya 6 minggu. Adanya lesi yang hebat disertai kelainan bawaan atau spondilitis yang hebat. Cara operasi dapat dilakukan secara terbuka tapi akhir-akhir ini operasi pada herniasi diskus dilakukan secara tertutup dengan mempergunakan alat dan teropong.

KLIK DISINI LANGSUNG DAPAT Rp. 50.000,-

Diagnosa keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervetebralis


2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia


3. Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya fungsi


4. Perubahan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat


5. Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia


6. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama

Intervensi dan Rasional

1. Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervetebralis
Tujuan         : Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi
Kriteria hasil :

- Klien mengatakan tidak terasa nyeri.
- Lokasi nyeri minimal
- Keparahan nyeri berskala 0
- Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai)

Intervensi

Rasional

Kaji keluhan nyeri, lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus / yang memperberat. Tetapkan skala 0 – 10 Pertahankan tirah baring, posisi semi fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi, posisi telentang Gunakan logroll (papan) selama melakukan perubahan posisi Batasi aktifitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan Berikan relaksan otot yang diresepkan, analgesik, dan agen antiinflamasi dan evaluasi keefektifan Tindakan penghilangan rasa nyeri noninvasif dan nonfarmakologis (posisi, balutan (24-48 jam), distraksi dan relaksas

Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan. Untuk menghilangkan stres pada otot-otot punggung Logroll (Papan) mempermudah melakukan mobilisasi Untuk menghindari adanya cidera Agen-agen ini secara sistematik menghasilkan relaksasi umum dan menurunkan inflamasi. Tindakan ini memungkinkan klien untuk mendapatkan rasa kontrol terhadap nyeri.

1.  Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
   Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
   Kriteria hasil :
   - Tidak terjadi kontraktur sendi
   - Bertabahnya kekuatan otot
   - Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Intervensi

Rasional

Berikan / bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif Berikan perawatan kulit dengan baik, masase titik yang tertekan setelah rehap perubahan posisi. Periksa keadaan kulit dibawah brace dengan periode waktu tertentu. Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai progran dan efektivitasnya Rujuk pasien untuk konsultasi psikologis bila kelemahan motorik, sensorik, dan fungdi seksual terjadi permanen Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

Dapat meningkatkan kemampuan pasien untuk melakukan rentang gerak pasif dan aktif Untuk menghindari adanya tekanan pada area penonjolan tulang Penggunaan analgetik yang berlebihan dapat menutupi gejala, dan ini menyulitykan defisit neurologis lebih lanjut Pasien yang mengalami kehilangan fungsi tubuh permanen akan merasa sedih. Semakin besar makna kehilangan, semakin dalam lama reaksi kesedihan ini dialami. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan

3.  Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya fungsi
   Tujuan : Rasa cemas klien akan berkurang/hilang.

Kriteria hasil :
- Klien mampu mengungkapkan ketakutan/kekuatirannya.
- Respon klien tampak tersenyum.

Intervensi

Rasional

Berikan lingkungan yang nyaman Catat derajat ansietas Libatkan keluarga dalam proses keperawatan Diskusikan mengenai kemungkinan kemajuan dari fungsi gerak untuk mempertahankan harapan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari Berikan support sistem (perawat, keluarga atau teman dekat dan pendekatan spiritual) Reinforcement terhadap potensi dan sumber yang dimiliki berhubungan dengan penyakit, perawatan dan tindakan

Menurunkan stimulasi yang berlebihan dapat mengurangi kecemasan Pemahaman bahwa perasaan normal dapat membantu klien meningkatkan beberapa perasaan control emosi. Peran serta keluarga sangat membantu dalam menentukan koping Menunjukkan kepada klien bahwa dia dapat berkomunikasi dengan efektif tanpa menggunakan alat khusus, sehingga dapat mengurangi rasa cemasnya. Dukungan dari bebarapa orang yang memiliki pengalaman yang sama akan sangat membantu klien. Agar klien menyadari sumber-sumber apa saja yang ada disekitarnya yang dapat mendukung dia untuk berkomunikasi.

1.  Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi, nyeri
   Tujuan : Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
   Kriteria hasil
   - Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
   - Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan

Intervensi

Rasional

Monitor kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sungguh-sungguh Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus- menerus Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri- sendiri untuk mepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

5.  Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan

yang tidak adekuat
Tujuan : Klien tidak mengalami konstipasi
Kriteria hasil :

-          Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat

-          Konsistensifses lunak

-          Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )

-          Bising usus normal ( 15-30 kali permenit )

Intervensi

Rasional

Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi Auskultasi bising usus Anjurkan pada klien untuk makan maknanan yang mengandung serat Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan Klien Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema)

Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi

1. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
   Tujuan : Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
   Kriteria hasil :
   - Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
   - Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
   - Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

Intervensi

Rasional

Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin Rubah posisi tiap 2 jam  Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi  Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit

Meningkatkan aliran darah kesemua daerah Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan Mempertahankan keutuhan kulit